Q1. 您的家庭背景？（單選題）

Q2. 您現(xiàn)在的年紀是（單選題）

Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）

Q4. 學生姓名（填空題）

Q5. 學生是否在津（單選題）

• 是

• 否（在何地？）

Q6. 學生體溫（填空題）

Q7. 家長及共同生活居住的家庭成員是否有發(fā)熱，干咳，咽痛，流涕，腹瀉，乏力，嗅（味）覺減退，肌肉酸痛，皮疹，嘔吐，黃疸（單選題）

• 有以上癥狀，具體癥狀

• 沒有上述癥狀

Q8. 學生健康碼是否為綠色（單選題）

• 是

• 否（是什么顏色）

Q9. 家長及共同生活居住的家庭成員健康碼顏色（單選題）

• 綠色

• 橙色

• 紅色

Q10. 家長及共同生活居住的家庭成員行程卡顏色（單選題）

• 綠色

• 紅色

• 其他（什么顏色）

Q11. 學生，家長及共同居住生活的家庭成員最近14天身體是否不健康，是否接觸不健康人員？（如有身體不健康人員或接觸不健康人員，在是選項中填寫相關(guān)問題）（單選題）

• 是（具體人員，接觸人員，哪里不舒服，具體癥狀

• 否

Q12. 學生及家庭共同居住的家庭成員及相關(guān)人員是否去過中高風險地區(qū)或接觸過中高風險地區(qū)人員，國外入境人員或外籍人員（以津云最新更新發(fā)布信息為準）（單選題）

• 是（什么時候，具體信息）

• 否

Q13. 學生，家長及共同居住生活的家庭成員是否隔離（集中隔離或居家隔離）（單選題）

• 是

• 否

Q14. 近期學生，家長及共同生活居住的家庭成員是否有我市封控區(qū)，管控區(qū)，防范區(qū)旅居史和接觸史？（如以上“三個區(qū)域”解除管控后不再填寫）（以津云最新更新發(fā)布信息為準）”（單選題）

• 是（具體時間，具體信息）

• 否

Q15. 學生，家長及共同居住生活的家庭成員今日是否有離津（單選題）

• 是（如離津，聯(lián)系班主任填寫出津臺賬）

• 否

Q16. 是否途徑中高風險地區(qū)（以津云最新更新發(fā)布信息為準）（單選題）

• 是

• 否

Q17. 2022.3.27日至今，同住人員是否參與核酸篩查（單選題）

• 是

• 否

Q18. 同住人員最近一次核酸篩查時間（日期格式:×月×日）（填空題）

Q19. 2022年3月27日至今，同住人員核酸篩查結(jié)果如何？（最近一次結(jié)果）（單選題）

• 陰性

• 陽性

• 結(jié)果未出

Q20. 學生家長是否在五一假期出入過棋牌室、洗浴、歌舞廳等密閉空間場所？? “是” 或 “否”（單選題）

• 是（何時，何地，聯(lián)系班主任）

• 否