Q1. 您的最高學(xué)歷（含目前在讀）是？（單選題）
Q2. 姓名（填空題）
Q3. 填寫日期（填空題）
Q4. 當(dāng)天情況（單選題）
當(dāng)天上班
當(dāng)天休假(周末、節(jié)假日、請(qǐng)各類別假)
其他情況(如半天休假等)
Q5. 當(dāng)天填報(bào)時(shí)蘇城碼顏色(此項(xiàng)必須如實(shí)填報(bào)，如有隱瞞，將承擔(dān)瞞報(bào)的法律責(zé)任)（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q6. 近3天（前天、昨天、今天截止填報(bào)時(shí)）本人身體狀況(此項(xiàng)必須如實(shí)填報(bào)，如有隱瞞，將承擔(dān)瞞報(bào)的法律責(zé)任)（單選題）
良好，無(wú)感冒、發(fā)燒、體溫超過(guò)37度、咳嗽、流涕、咽痛、乏力等不適癥狀。
有異常，癥狀為
Q7. 是否與人同住（單選題）
一個(gè)人住
與家人同住或與他人同租、住一套居室
Q8. 近3天（同上釋義）家人或同住(租、住同一套居室)人員身體狀況(此項(xiàng)必須如實(shí)填報(bào)，如有隱瞞，將承擔(dān)瞞報(bào)的法律責(zé)任)（單選題）
良好，無(wú)感冒、發(fā)燒、體溫超過(guò)37度、咳嗽、流涕、咽痛、乏力等不適癥狀。
有異常，癥狀為
Q9. 近14天（以截止昨天計(jì)算）是否離開過(guò)蘇州大市范圍(此項(xiàng)必須如實(shí)填報(bào)，如有隱瞞，將承擔(dān)瞞報(bào)的法律責(zé)任)（單選題）
未離開過(guò)
離開蘇州。目的地及途徑地
離開江蘇。目的地及途徑地
Q10. 出行方式(此項(xiàng)必須如實(shí)填報(bào)，如有隱瞞，將承擔(dān)瞞報(bào)的法律責(zé)任)（多選題）
自駕或拼車同乘，同乘人員姓名是
火車、飛機(jī)、大巴等公共交通，車次或航班或車大巴車牌號(hào)是
其他
Q11. 用“疫情風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)查詢”小程序，查詢到的目的地風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（單選題）
低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)
中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)
高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)
Q12. 當(dāng)天上班時(shí)是否有自備口罩（單選題）
有自備
沒有自備
Q13. 下班交通工具（單選題）
騎車、獨(dú)自自駕車
公交、地鐵、與他人拼車自駕
僅步行
其他方式
Q14. 下班途中是否佩戴口罩（單選題）
有佩戴
沒佩戴
Q15. 昨天填報(bào)后至今天填報(bào)前期間在公司里是否有接近其他員工1米安全距離以內(nèi)。（單選題）
是，經(jīng)常(一天3次含以上)接近其他員工1米安全距離以內(nèi)
是，偶爾(一天3次以下)接近其他員工1米安全距離以內(nèi)
否，當(dāng)天工作中未接近其他員工1米安全距離以內(nèi)
Q16. 15。接近其他員工1米安全距離以內(nèi)時(shí)是否有佩戴口罩（單選題）
有佩戴
沒佩戴
Q17. 昨天填報(bào)后至今天填報(bào)前期間在工作中是否接觸外來(lái)人員（單選題）
是，有接觸
否，沒有接觸
Q18. 接觸外來(lái)人員時(shí)是否有全程佩戴口罩。（單選題）
有全程佩戴
沒有全程佩戴
Q19. 接觸的外來(lái)人員是否有全程佩戴口罩。（單選題）
有全程佩戴
沒有全程佩戴
Q20. 自我承諾在車間時(shí)穿戴好防砸勞保鞋、護(hù)目用眼鏡等防護(hù)用品。（單選題）
知道，并能在車間時(shí)按要求穿戴好防砸勞保鞋、護(hù)目用眼鏡等防護(hù)用品。
知道，但未能在車間時(shí)按要求穿戴好防砸勞保鞋、護(hù)目用眼鏡等防護(hù)用品。
知道，但我不愿意在車間時(shí)穿戴好防砸勞保鞋、護(hù)目用眼鏡等防護(hù)用品。
Q21. 在飲水機(jī)前接水時(shí)，保持合理動(dòng)作，接水完后先關(guān)水閥，完全停止出水后再移開水杯，避免飲水滴漏在地面。（單選題）
能按要求接水飲水，保證飲水不滴漏在地面。
不能按要求接水飲水，保證飲水不滴漏在地面。
Q22. 暢所欲言區(qū)（填空題）
Q23. 承諾（單選題）
我對(duì)以上信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)
Q24. 請(qǐng)寫出您的意見與建議（填空題）
Q25. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號(hào)碼）（填空題）
