Q1. 您的家庭收入為？（單選題）
Q2. 您的最高學歷？（單選題）
Q3. 姓名+學號（后兩位） [填空題]（填空題）
Q4. 是否與湖北人接觸（單選題）
○是
○否
Q5. 家長聯(lián)系電話1 [填空題]（填空題）
Q6. 家長聯(lián)系電話2 [填空題]（填空題）
Q7. 現(xiàn)居地（從省一級開始填寫具體到某小區(qū)或某村） [填空題]（填空題）
Q8. 是否與武漢人接觸（單選題）
○是
○否
Q9. 是否當日要返回咸陽市（①秦渭兩區(qū)一直在家選否；②西咸新區(qū)一直在家選否；③其他根據(jù)實際情況選擇）（單選題）
○是
○否
Q10. 是否與外省人接觸（單選題）
○是
○否
Q11. 本人是否有疑似病情（單選題）
○是
○否
Q12. 家庭成員是否有疑似病情（單選題）
○是
○否
Q13. 補充說明[填空題]（填空題）
Q14. 請問，您還有其他建議嗎？（填空題）
