Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 你是大幾的學生：（單選題）
Q3. 學生姓名（填空題）
Q4. 班級（單選題）
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
Q5. 出生日期（填寫年月日，如：2012年5月15日）（填空題）
Q6. 是否獨生子女（單選題）
是
否
Q7. 您與孩子的關(guān)系（單選題）
母女
母子
父女
父子
其他
Q8. 學生的興趣與特長（填空題）
Q9. 學生是否有生理缺陷（單選題）
是
否
Q10. 學生的個人病史（沒有請?zhí)睢盁o”若有請?zhí)罹唧w病史）（單選題）
無
腦炎
癲癇
心臟病
過敏癥
小兒麻痹癥
肺結(jié)核
其他
Q11. 學生目前健康狀況（單選題）
健康
良好
普通
較差
很差
Q12. 是否留守兒童（如果是孩子與誰一起生活）（單選題）
是
否
Q13. 學生現(xiàn)在居?。▎芜x題）
自己家
爺爺奶奶家
姥姥姥爺家
其他親戚家
長托
Q14. 家庭組織結(jié)構(gòu)（單選題）
大家庭（老人、父母和孩子）
小家庭（父母和孩子）
單親家庭
重組家庭
其他類型
Q15. 您教育孩子的方式和態(tài)度（單選題）
非常嚴厲
民主
放縱
嚴而有度
寵溺
Q16. 您配偶教育孩子的方式和態(tài)度（單選題）
非常嚴厲
民主
放縱
嚴而有度
寵溺
Q17. 家庭氛圍（單選題）
和諧
緊張
一班
其他
Q18. 您認為您孩子的人際關(guān)系怎么樣？（單選題）
很好
較好
一般
較差
Q19. 您認為您孩子的學習態(tài)度怎么樣？（單選題）
很好
較好
一般
較差
Q20. 您認為您孩子的情緒狀態(tài)怎么樣？（單選題）
很好
較好
一般
較差
Q21. 您認為您孩子的適應能力怎么樣？（多選題）
很好
較好
一般
較差
Q22. 有無同伴排斥或欺凌事件發(fā)生？（單選題）
有
無
Q23. 孩子有沒有故意傷害自己身體的情況？（單選題）
沒有
有
Q24. 孩子有無經(jīng)歷家庭重大事件（單選題）
父母離異
親人去世
生活居住地改變
其他
Q25. 學生的學習經(jīng)歷（有無轉(zhuǎn)學經(jīng)歷，沒有請?zhí)顭o。如有請?zhí)顚懞螘r從何校轉(zhuǎn)入。）（填空題）
Q26. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
