Q1. 您的學歷？（單選題）
Q2. 您所居住地點事？（單選題）
Q3. 學生姓名：（填空題）
Q4. 所在公立學校（幼兒園）：（填空題）
Q5. 公立學校（幼兒園）所在年級：（填空題）
Q6. 家庭住址：（填空題）
Q7. 家庭所在社區(qū)及街道：（填空題）
Q8. 是否來自市域外重點地區(qū)（重點管控和重點關注地區(qū)）來（返）連學員（包括共同居住人）（自5月3日返連的人員）（單選題）
是
否
Q9. 是否是來自市域外非重點地區(qū)來（返）連學員（自5月15日返連的人員）（單選題）
是
否
Q10. 學員（包括共同居住人）是否有感染新冠肺炎病毒的（單選題）
是
否
Q11. 學員本人及其共同居住人是否有集中隔離、居家隔離、居家健康檢測期未滿的（單選題）
是
否
Q12. 如有上述情況請詳細說明（如沒有填無）（填空題）
Q13. 學員及其共同居住人行程卡是否帶有星號*（單選題）
是
否
Q14. 如有上述情況請詳細說明（如沒有填無）（填空題）
Q15. 學員實際居住地區(qū)是否在封控區(qū)、管控區(qū)、防范區(qū)和未公布但比照“三區(qū)”管理的（單選題）
是
否
Q16. 如有上述情況請詳細說明（如沒有填無）（填空題）
Q17. 學員（包括共同居住人）14日內(nèi)是否到過封控區(qū)、管控區(qū)、防范區(qū)的（自5月3日起排查）（單選題）
是
否
Q18. 承諾在調(diào)查表中填寫的內(nèi)容均屬實，如有隱瞞或虛報，家長自愿承擔相應法律責任！填表家長姓名：（填空題）
Q19. 填表家長與學生關系：（填空題）
Q20. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
