Q1. 你是（單選題）
Q2. 您現(xiàn)在的年紀(jì)是（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 民族（填空題）
Q5. 政治面貌（填空題）
Q6. 職務(wù)（填空題）
Q7. 校內(nèi)住址（無住校的不用填寫）（填空題）
Q8. 籍貫（填空題）
Q9. 家庭住址（填空題）
Q10. 本人和共同居住人今天是否離開三元區(qū)（不在三元區(qū)請(qǐng)注明具體地點(diǎn)）（單選題）
否
是
Q11. 本人是否旅居或途經(jīng)疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（單選題）
否
是（請(qǐng)?jiān)诘?0題注明詳細(xì)情況）
Q12. 本人是否接觸過疫情地區(qū)人員或新型肺炎病人（單選題）
否
是（請(qǐng)?jiān)诘?0題注明詳細(xì)情況）
Q13. 本人及共同居住人是否出現(xiàn)健康異常、健康碼變色、居家監(jiān)測或隔離（單選題）
否
是（請(qǐng)?jiān)诘?0題注明詳細(xì)情況）
Q14. 同居住的家人是否有身體健康的異常情況（單選題）
否
是（請(qǐng)?jiān)诘?0題注明詳細(xì)情況）
Q15. 是否與境外返鄉(xiāng)人員接觸（單選題）
否
是（請(qǐng)?jiān)诘?0題注明詳細(xì)情況）
Q16. 身體健康 情況（留置觀察/居家隔離/不適癥狀：咳嗽、發(fā)燒、乏力/其他不適/健康））/每日體溫（填空題）
Q17. (有到外地時(shí)需要填寫) 返回三明時(shí)的交通方式（動(dòng)車/客車/私家車/出租車等）要求填寫出具體車次、行程安排（填空題）
Q18. 其他需要報(bào)告事項(xiàng)（填空題）
Q19. 承諾遵守疫情防控相關(guān)規(guī)定，做好自我防護(hù)。（單選題）
是
否
Q20. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）
