Q1. 請(qǐng)問您的個(gè)人收入？（單選題）
Q2. 您家庭月收入是？（單選題）
Q3. 學(xué)號(hào)姓名（例：22王小明）（填空題）
Q4. 今日體溫測(cè)量記錄（多選題）
早 正常
早 異常（體溫）
Q5. 咳嗽（單選題）
有
無
Q6. 其他不適（請(qǐng)說明）（填空題）
Q7. 幼兒目前所在地址（例：XX省XX市XX區(qū)XX街道XX小區(qū)幾幢幾零幾或XX村）（填空題）
Q8. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q9. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q10. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及整治情況（若沒有，填無）（填空題）
Q11. 是否與確診病例接觸（單選題）
有
無
Q12. 接觸的時(shí)間（若沒有，填無）（填空題）
Q13. 您的聯(lián)系方式（填空題）
