Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 婚姻情況？（單選題）
Q3. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q4. 日期 *（填空題）
Q5. 您的姓名: *（填空題）
Q6. 體溫（℃） *（填空題）
Q7. 個人身體健康情況 *（單選題）
○良好
○異常
Q8. 個人身體異常說明（發(fā)熱、咳嗽、乏力……）（填空題）
Q9. 家庭成員身體健康情況 *（單選題）
○良好
○異常
Q10. 家庭成員身體異常說明（發(fā)熱、咳嗽、乏力……）（填空題）
Q11. 假期期間是否曾前往疫情防控重點地區(qū) *（單選題）
○是
○否
Q12. 是否接觸過疫情防控重點地區(qū)高危人員 *（單選題）
○是
○否
Q13. 備注（填空題）
