Q1. 您年級是？（單選題）

Q2. 年齡段：（單選題）

Q3. 你屬于在哪個校區(qū)？（單選題）

• 校本部

• 高新分校

Q4. 姓名（填空題）

Q5. 您近20天內(nèi)您和您的家人是否從漢濱區(qū)以外的地方返回？（單選題）

• 是

• 沒有外出過

Q6. 您的地理位置：你目前所在位置？（填空題）

Q7. 你現(xiàn)在所在的縣區(qū)和社區(qū)是？（填空題）

Q8. 根據(jù)“陜教疾控組發(fā)【2020】24號文件”要求:所有教職工返校前至少居家隔離14天，您是否已知悉?。▎芜x題）

• 已知悉，全力配合！

• 還需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)文件精神

Q9. 你目前的保護(hù)措施是？（單選題）

• 在醫(yī)院隔離

• 在家隔離，拒絕一切走親訪友聚會

• 沒有隔離，但高度重視

Q10. 老師您好，感謝您填寫問卷，如果您有沒有后邊調(diào)查問卷所涉及的問題，請選填“一切正常”，此題后邊的內(nèi)容可以不答；如果您15天內(nèi)有后邊所涉及的問題之一，請選擇“繼續(xù)匯報”。如果出現(xiàn)漏報，瞞報等情況，一切責(zé)任由個人承擔(dān)?。▎芜x題）

• 一切正常

• 繼續(xù)匯報

Q11. 15天內(nèi)你是否從武漢返回？（單選題）

• 沒有去過武漢

• 沒有去過或途經(jīng)

Q12. 你近15天是否接觸過湖北返回安康人員（單選題）

• 接解過

• 沒有接觸過

Q13. 近15天你是否接觸過發(fā)燒人員或者疫區(qū)人員（單選題）

• 接觸過

• 沒有接觸過

Q14. 你目前的身體狀況是？（單選題）

• 一切正常

• 有感冒或者發(fā)燒

Q15. 你的直系親屬是否去過湖北或者接觸過湖北返鄉(xiāng)人員？（單選題）

• 去過湖北

• 接觸過湖北返鄉(xiāng)人員

• 沒有去過或者接觸

Q16. 你的直系親屬目前的身體狀況？（單選題）

• 一切正常

• 有感冒或者發(fā)燒

Q17. 您的建議？（填空題）