Q1. 請問您目前的婚姻狀況？（單選題）
Q2. 您的家庭每個月的收入在支出時是否會透支（單選題）
Q3. 文化程度（單選題）
Q4. 基本信息：（多項填空題）
中心號：
中心名稱：
姓名:
Q5. 如否，還有多少物資未完成回收（填空題）
Q6. 如否，未完成發(fā)放的原因是什么，請詳述（填空題）
Q7. 如否，還有多少例受試者補貼未發(fā)放？（填空題）
Q8. 預計完成所有受試者補貼發(fā)放日期（填空題）
Q9. 中心所有研究藥物及補救藥物是否均已回收（單選題）
是
否
Q10. 如否，預計完成藥物回收日期（填空題）
Q11. 如是，請詳述還有什么文件未遞交及未遞交原因（填空題）
Q12. 關(guān)中心前是否還需要進行質(zhì)控（單選題）
是
否
Q13. 預計完成所有倫理資料遞交日期（填空題）
Q14. 中心是否還有未完成遞交的倫理文件（包括但不限于DIL、PD等）（單選題）
是
否
Q15. 如是，還需要幾輪質(zhì)控？（填寫舉例：1輪，機構(gòu)質(zhì)控；2輪，科室+機構(gòu)質(zhì)控）（填空題）
Q16. 是否已進行質(zhì)控預約（單選題）
是
否
Q17. 如否，未進行質(zhì)控預約原因（例如：CRA尚未提交自查報告等）（填空題）
Q18. 預計質(zhì)控時間：（填空題）
Q19. 實際完成質(zhì)控時間（填空題）
Q20. 目前質(zhì)控進度（填空題）
Q21. 中心尾款是否已完成清算（單選題）
是
否
Q22. 如否，目前進度如何，預計完成清算時間（填空題）
Q23. SSR（分中心小結(jié)）是否已遞交中心審核（單選題）
是
否
Q24. SSR是否已拿到蓋章（單選題）
是
否
Q25. 如否，預計拿到SSR蓋章時間（填空題）
Q26. 如否，預計遞交SSR審核時間（填空題）
Q27. 試驗相關(guān)文件是否已完成機構(gòu)歸檔（單選題）
是
否
Q28. 如否，預計預約歸檔時間（填空題）
Q29. 除上述關(guān)點前工作外，是否還有中心特定的流程尚未完成？（單選題）
是
否
Q30. 如有，請詳述還有什么工作需要完成（填空題）
Q31. 預計完成時間及目前進度（填空題）
Q32. 項目預計2020-09-05前完成全部關(guān)點工作，本中心有任何困難的請在此詳述（填空題）
Q33. CRC評估預計本中心可完成關(guān)點工作日期（可填寫大概日期：如2020年7月底）（填空題）
