Q1. 你現(xiàn)在所在的年級(jí)？（單選題）
Q2. 您家庭背景？（單選題）
Q3. 您的年齡：（單選題）
Q4. 有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q5. 上午體溫是否正常?（單選題）
正常
其他_____
Q6. 下午體溫是否正常?（單選題）
正常
其他____
Q7. 有無(wú)其他不適（單選題）
有
無(wú)
Q8. 周?chē)巳褐?含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者?（單選題）
有
無(wú)
Q9. 如有請(qǐng)說(shuō)明并填寫(xiě)詳細(xì)地址(若沒(méi)有請(qǐng)寫(xiě)“無(wú)”)（填空題）
Q10. 發(fā)生時(shí)間(若沒(méi)有請(qǐng)寫(xiě)“無(wú)”)（填空題）
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無(wú)
Q12. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況(若沒(méi)有請(qǐng)寫(xiě)“無(wú)”)（填空題）
Q13. 發(fā)生時(shí)間(若沒(méi)有請(qǐng)寫(xiě)“無(wú)”)（填空題）
Q14. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q15. 接觸的時(shí)間(若沒(méi)有請(qǐng)寫(xiě)“無(wú)”)（填空題）
Q16. 3月份以后有沒(méi)有境外回國(guó)或與境外回國(guó)人員接觸?（單選題）
有
無(wú)
Q17. 如有，什么時(shí)候從哪里回來(lái)?(若沒(méi)有填無(wú))（填空題）
