Q1. 你是（單選題）
Q2. 身份（單選題）
學(xué)生
教職工
后勤保障
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 科組或部門(mén)（單選題）
校級(jí)
辦公室
教導(dǎo)處
德育處
總務(wù)處
語(yǔ)文科
數(shù)學(xué)科
英語(yǔ)科
物理科
化學(xué)科
生物科
政治科
歷史科
地理科
體育科
信息科
藝術(shù)科
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 所在的處室（單選題）
辦公室臨聘
總務(wù)處臨聘
保安
保潔
宿舍管理
飯?zhí)?/p>
油印室
求真書(shū)屋
俱樂(lè)部
Q7. 姓名（填空題）
Q8. 離開(kāi)廣州日期（填空題）
Q9. 外出目的地：（請(qǐng)選擇省份城市與地區(qū)）（填空題）
Q10. 外出目的地（具體到所在街道和門(mén)牌地址：如東山街煙墩路28號(hào)）（填空題）
Q11. 離穗目的地所屬風(fēng)險(xiǎn)情況：（因影響返穗后的分級(jí)管理，請(qǐng)大家認(rèn)真核實(shí)后再選擇）（單選題）
中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)所在地市
有本土疫情報(bào)告的地級(jí)市
省外無(wú)疫情報(bào)告地級(jí)市
省內(nèi)市外無(wú)疫情報(bào)告地級(jí)市
Q12. 司乘交通工具（填寫(xiě)可溯源信息） （例：動(dòng)車(chē)，廣州至貴州，xxx班次等）（填空題）
Q13. 返回廣州日期（填空題）
Q14. 返回廣州目的地：（填空題）
Q15. 假期間，是否有體溫異常、干咳等不適癥狀？（單選題）
是
否
Q16. 取消行程的，以下選擇二選一即可：（單選題）
取消行程1
取消行程2
Q17. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)（填空題）
Q18. 聯(lián)系電話(huà)（填空題）
Q19. 聯(lián)系電話(huà)（填空題）
