Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 受教育程度（單選題）
Q3. 外出人員情況（單選題）
學生
學生家長（同住人）
學生及同住人
教職工
教職工同住人
教職工及同住人
Q4. 學生班級（填空題）
Q5. 外出人員姓名（外出的同住人家長需填寫學生及家長姓名）（填空題）
Q6. 體溫（填空題）
Q7. 外出交通工具（標明車次/車牌）（單選題）
火車
汽車
客車
其他
Q8. 是否進行核酸檢測（單選題）
是
否
Q9. 是否社區(qū)報備（單選題）
是
否
Q10. 何時返齊（填空題）
Q11. 返齊是否具備核酸證明（單選題）
是
否
Q12. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
