Q1. 您家庭月收入是？（單選題）

Q2. 請問您的性別是？（單選題）

Q3. 學(xué)生姓名（填空題）

Q4. 學(xué)生家長是否屬于以下人群？（單選題）

• 留守兒童家庭

• 經(jīng)常外出尋烏家長

• 醫(yī)務(wù)人員

• 冷鏈工作人員

• 快遞員

• 商超工作人員

• 隔離點工作人員

• 其他

Q5. 學(xué)生及共同居住人員自6月6日以來身體是否健康？（單選題）

• 是

• 否

Q6. 何人何時何因身體不適？（例：學(xué)生本人6月6日——6月9日感冒發(fā)燒）（填空題）

Q7. 學(xué)生及共同居住人員自6月6日以來是否接觸中高風(fēng)險地區(qū)人員？（單選題）

• 是

• 否

Q8. 何人何時何地接觸何地（地址要填寫詳細）返尋人員？（例：學(xué)生家長某某在某地接觸某地返尋人員某某）（填空題）

Q9. 學(xué)生及共同居住人員自6月6日以來是否有外出尋烏縣域史？（單選題）

• 是

• 否

Q10. 返尋人員姓名及與學(xué)生關(guān)系（例：學(xué)生某某本人/學(xué)生家長某某）（填空題）

Q11. 返尋人員身份證號碼。（填空題）

Q12. 返尋人員健康狀況。（填空題）

Q13. 出發(fā)地詳細地址（例：廣東省廣州市天河區(qū)**街道**路**號）（填空題）

Q14. 目的地詳細地址（例：尋烏縣長寧鎮(zhèn)**小區(qū)**棟**號）（填空題）

Q15. 外出目的（務(wù)工/旅游/探親訪友/外出就醫(yī)/其它）（填空題）

Q16. 返尋時間（填空題）

Q17. 核酸檢測結(jié)果（單選題）

• 陰性

• 陽性

• 未做核酸

Q18. 出發(fā)地風(fēng)險等級（單選題）

• 低風(fēng)險

• 中風(fēng)險

• 高風(fēng)險

Q19. 疫苗是否接種完成？（單選題）

• 未打疫苗

• 已打一針

• 已打二針

• 完成三針

Q20. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機號碼）（填空題）