Q1. 您所居住地點事？（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 幼兒姓名： *（填空題）
Q4. 今日是否有同住人離滬（單選題）
是
否
Q5. 前往目的地（填空題）
Q6. 離滬日期和時間（填空題）
Q7. 計劃返滬日期（填空題）
Q8. 是否為確診病例或疑似病例： *（單選題）
○是
○否
Q9. 就診的醫(yī)院：并馬上上報班主任 *（填空題）
Q10. 現(xiàn)所在區(qū)域： *（單選題）
○上海
○湖北
○其他地區(qū)
○在返滬途中(今日中午11:00至明日中午11:00，均屬返滬途中)
Q11. 聯(lián)系方式：(電話) *（填空題）
Q12. 出發(fā)地城市： *（填空題）
Q13. 到滬時間： *（填空題）
Q14. 回滬方式： *（單選題）
○火車
○飛機
○自駕
○長途客車
Q15. 火車列車號： *（填空題）
Q16. 飛機航班號： *（填空題）
Q17. 自駕經(jīng)過的高速： *（填空題）
Q18. 長途客車車次： *（填空題）
Q19. 在滬居住詳細(xì)地址： *（填空題）
Q20. 幼兒戶籍地址： *（填空題）
Q21. 幼兒身份證號： *（填空題）
Q22. 疫情相關(guān)情況： *（單選題）
○2020年1月10日后，在湖北逗留過
○與確診患者有密切接觸經(jīng)歷的
○目前仍然在湖北
○非以上人員
Q23. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）
