Q1. 受教育程度（單選題）
Q2. 您每月收入范圍？（單選題）
Q3. 您的家庭月收入為（單選題）
Q4. 您家孩子的姓名（填空題）
Q5. 您的孩子所在班級(jí)（填空題）
Q6. 您的孩子是幾歲開始刷牙的?（單選題）
A.從長(zhǎng)牙開始
B.2歲
C.3歲
D.3歲以后
Q7. 您的孩子一天刷幾次牙?（單選題）
A.偶爾
B.一次
C.兩次
D.兩次以上
Q8. 您的孩子每次刷牙時(shí)間是（單選題）
A.不到1分鐘
B.1-2分鐘
C.2-3分鐘
D.3分鐘以上
Q9. 您的孩子刷牙采取什么方法?（單選題）
A.橫刷
B.豎刷
C.橫豎交替
D.圓弧刷牙法
Q10. 您的孩子晚上刷完牙后還會(huì)吃東西嗎?（單選題）
A.會(huì)
B.不會(huì)
Q11. 您孩子的牙刷多長(zhǎng)時(shí)間更換一次?（單選題）
A.2—3月
B.半年
C.一年
D.不知道
Q12. 您的孩子喜歡刷牙嗎?（單選題）
A.喜歡并能自覺刷牙
B.需要家長(zhǎng)提醒
C.不愿刷牙
Q13. 您孩子的牙齒是幼兒專用的嗎?（單選題）
A.是兒童專用牙刷
B.一般牙刷
C.無所謂
Q14. 您幫您的孩子刷過牙嗎?（單選題）
A.完全讓孩子自己刷
B.經(jīng)常檢查孩子刷牙
C.幫助孩子一起刷牙
Q15. 您認(rèn)為乳牙齲壞需要及時(shí)治療嗎?（單選題）
A.反正要換牙，不用治療
B.要及時(shí)到醫(yī)院治療
Q16. 您的孩子有吃糖和零食的習(xí)慣嗎?（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.從不
Q17. 吃完糖和零食您會(huì)讓孩子馬上漱口嗎?（單選題）
A.會(huì)
B.偶爾會(huì)
C.不會(huì)
Q18. 您的孩子有飯后漱口的習(xí)慣嗎?（單選題）
A.有
B.偶爾有
C.沒有
Q19. 您認(rèn)為孩子牙齒的好壞與家長(zhǎng)遺傳有關(guān)嗎?（單選題）
A.有關(guān)系
B.沒關(guān)系
Q20. 如果你的孩子有口腔問題，你覺得是哪些原因造成的?（多選題）
A.愛吃甜食，刷牙又不夠徹底
B.每天都很認(rèn)真的刷牙，可刷牙方法好象不對(duì)
C.沒有足夠的口腔保健知識(shí)
D.牙齒本身就不是很好
Q21. 您的孩子有以下口腔不良習(xí)慣嗎?（單選題）
A.用嘴巴呼吸
B.吮指
C.咬唇舌習(xí)慣
D.咬物
E.偏側(cè)咀嚼
F.吸口頰
G沒有不良習(xí)慣
Q22. 您帶孩子去醫(yī)院檢查口腔嗎?（單選題）
A.半年一次
B.一年一次
C.一年以上
D.從不
Q23. 您的孩子有無偏食挑食現(xiàn)象（單選題）
A有
B沒有
