Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 學(xué)號（填空題）
Q5. 是否有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀（單選題）
是（請?jiān)斒霭Y狀及出現(xiàn)癥狀的時(shí)間）
否
Q6. 是否被實(shí)行居家觀察（單選題）
是（請?jiān)斒鼍蛹矣^察具體情況）
否
Q7. 是否被列為確診病例（單選題）
是（請說明確診時(shí)間）
否
Q8. 是否被列為疑似病例（單選題）
是（請說明時(shí)間）
否
Q9. 是否湖北籍（單選題）
是
否
Q10. 假期是否有離開居住地的外出史（單選題）
是（請?jiān)斒鼍唧w情況，如X年X月X月—X年X月X月外出至XX省XX州（市）XX縣，現(xiàn)在是/否返回居住地:XX省XX州（市）XX縣）
否
Q11. 假期間是否有與來自武漢等地區(qū)人員的接觸史（單選題）
是
否
Q12. 是否有與確診病例接觸情況（單選題）
是
否
Q13. 本人當(dāng)日健康狀況（單選題）
健康
患?。ㄕ?jiān)斒鼍唧w病癥）
Q14. 家人當(dāng)日健康狀況（單選題）
健康
患?。ㄕ?jiān)斒霭Y狀）
Q15. 假期是否留校（單選題）
是
否
Q16. 目前是否返校（單選題）
是
否
Q17. 您的手機(jī)號（填空題）
