Q1. 您的年齡范圍？（單選題）
Q2. 日期（填空題）
Q3. 姓名（單選題）
巴梓墨
操景航
陳千羽
陳蔚然
費(fèi)思睿
葛宇哲
韓東燦
何睦
洪逸璟
黃睿辰
蔣沐宸
李宗洋
劉思淼
劉雨欣
馬梓莘
瞿明晚
石筠海
孫逸玄
湯藝欣
唐欣妍
汪樂(lè)稼
王浩錦
王可葦
王閏瑾
王骕鑫
王妍芊雪
王宥然
王梓萱
吳悠
夏天曉
項(xiàng)妙然
謝宜洋
薛亦慈
葉雨澄
張益晨
張兆陽(yáng)
祝藝杭
徐沐祺
Q4. 風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別（單選題）
高
中
低
Q5. 今日體溫（填空題）
Q6. 曾經(jīng)被診斷為新冠肺炎確診病例、 疑似病例、無(wú)癥狀感染者（單選題）
是
否
Q7. 當(dāng)日與新冠肺炎確診病例、疑似病例、 無(wú)癥狀感染者有密切接觸（單選題）
是
否
Q8. 當(dāng)日有武漢和 境外高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史（單選題）
是
否
Q9. 當(dāng)日與非武漢市等中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史或與入境來(lái)皖（回皖）人員有密切接觸（單選題）
是
否
Q10. 旅居史詳情（何時(shí)從和何地返回何處）或者填寫(xiě)“無(wú)”（填空題）
Q11. 當(dāng)日有發(fā)熱（腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道癥狀者（單選題）
是
否
Q12. 處理方式（單選題）
住院治療
學(xué)校送醫(yī)
自行就醫(yī)
醫(yī)學(xué)隔離
集中隔離
居家隔離
正常
Q13. 是否返回合肥（單選題）
是
否
Q14. 備注（隔離人員，應(yīng)記錄隔離開(kāi)始日期和結(jié)束日期）（填空題）
Q15. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
Q16. 我們期待您提出您的意見(jiàn)與建議（填空題）
