Q1. 請(qǐng)問您的年齡有多大？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問您婚姻狀況？（單選題）
Q3. 班級(jí)（如101）（填空題）
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 家庭詳細(xì)住址（填空題）
Q6. 出行人員（單選題）
學(xué)生
家庭共同居住成員
學(xué)生及家庭共同居住成員
Q7. 出行人與本人關(guān)系（不出行的不選；出行人選擇后填寫姓名）（多選題）
本人
爸爸
媽媽
其他
Q8. 出行地點(diǎn)（省市區(qū)鎮(zhèn)或街道×小區(qū)×門牌號(hào)（填空題）
Q9. 出行日期（（×月×日-×月×日））（填空題）
Q10. 出行交通方式（飛機(jī)、火車、自駕）（填空題）
Q11. 擬返區(qū)時(shí)間（×月×日）（填空題）
Q12. 出行目的地是否屬于中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（單選題）
是
否
Q13. 您的聯(lián)系方式（填空題）
