Q1. 您的收入水平?(單選題)
Q2. 您的年級:(單選題)
Q3. 學(xué)生姓名(填空題)
Q4. 溫州健康碼是否為綠碼,如否,請具體說明(單選題)
是
否
Q5. 體溫是否正常(早)(單選題)
正常
異常
Q6. 體溫是否正常(晚)(單選題)
正常
異常
Q7. 有無咳嗽(單選題)
有
無
Q8. 有無其他不適(單選題)
有
無
Q9. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者(單選題)
有
無
Q10. 如第六題選“有”,請說明并填寫患者詳細(xì)地址及發(fā)生的時間(填空題)
Q11. 家人/同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者?(單選題)
有
無
Q12. 如第八題選“有”,請描述患者姓名、發(fā)生時間、與申報者關(guān)系及診治情況。(填空題)
Q13. 是否接觸確診病例(單選題)
是
否
Q14. 如第十題填“是”,請?zhí)顚懡佑|時間(填空題)
Q15. 學(xué)生或者家長近期是否與湖北、黑龍江、廣東、境外(或港澳臺)、內(nèi)蒙古滿洲里、山東青島、遼寧撫順、北京朝陽區(qū)返回的人有接觸。如有,請?jiān)敿?xì)說明(單選題)
是
否
Q16. 現(xiàn)在學(xué)生是否都在樂清。如否,請備注是否學(xué)校審批(單選題)
是
否
Q17. 聯(lián)系電話(填空題)