Q1. 您的年級是？（單選題）
Q2. 您的性別？（單選題）
Q3. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q4. 今天是否已點亮粵康碼？（單選題）
是
否
Q5. 填表日期（填空題）
Q6. 學(xué)生學(xué)號（填空題）
Q7. 學(xué)生姓名（填空題）
Q8. 所在的班級是（填空題）
Q9. 下列情況與昨天的數(shù)據(jù)對比有無變動（聯(lián)系電話，今天的居住地址）（單選題）
有變動
無變動
Q10. 今天居住地址所在村居或其它街鎮(zhèn)（填空題）
Q11. 你今天居住的詳細地址（填空題）
Q12. 你今天的體溫（精確度數(shù)）（填空題）
Q13. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其它癥狀
Q14. 是否有接觸史（指未到湖北、溫州，但與湖北、溫州的人員有密切接觸）（單選題）
是
否
Q15. 接觸史詳細情況（指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有密切接觸）（多項填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
接觸地點
身體狀況(良好、發(fā)燒、咳嗽、胸悶、其它癥狀)
Q16. 同住人的情況有無變動？（單選題）
有變動
無變動
Q17. 同居住成員的情況（多項填空題）
姓名
與本人的關(guān)系
性別
身體狀況
Q18. 備注（填空題）
Q19. 同居住成員的情況（多項填空題）
姓名
與本人的關(guān)系
性別
身體狀況
Q20. 同居住成員的情況（多項填空題）
姓名
與本人的關(guān)系
性別
身體狀況
Q21. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（單選題）
有
無
Q22. 最后外出的具體地址（填空題）
Q23. 目前所在地（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其它城市
國內(nèi)其它省（含臺港澳）
國外
Q24. 同居住成員的情況（多項填空題）
姓名
與本人的關(guān)系
性別
身體狀況
Q25. 醫(yī)學(xué)觀察史的具體情況（多項填空題）
隔離情況（居家觀察/集中隔離）
隔離時間段（幾月幾日起到幾月幾日止）
隔離地點
是否接收解除隔離告知書（是/否）
Q26. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（指居家隔離或集中隔離，其它自我隔離不用填）（單選題）
是
否
Q27. 請您留下您的手機號（填空題）
