Q1. 您所居住地點事？（單選題）
Q2. 您的婚姻情況（單選題）
Q3. 您目前月收入是多少？（單選題）
Q4. 姓名 ：（填空題）
Q5. 請你選擇寶貝的班級（單選題）
小班
中班
大班
教職工
Q6. 今日體溫（單選題）
正常
異常
Q7. 有無咳嗽 [單選]（單選題）
○有
○無
Q8. 有無其他不適 [單選]（單選題）
有
○無
Q9. 請說明（單選題）
有（請說明）▁▁▁▁▁
無
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？ [單選]（單選題）
○有▁▁▁▁▁▁
○無
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者 [單選]（單選題）
○有
○無
Q12. 是否與確診病例接觸（單選題）
○是
○否
Q13. 是否居家隔離、集中隔離、居家醫(yī)學隔離（單選題）
居家隔離
集中隔離
居家醫(yī)學隔離
否
