Q1. 您目前的居住地？（單選題）
Q2. 您的生源地？（單選題）
Q3. 您的職位？（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 幼兒號數(shù)（填空題）
Q6. 當(dāng)日體溫（填空題）
Q7. 身體情況（單選題）
健康
不適（請?jiān)谙路娇崭裉顚懢唧w癥狀）
Q8. 家人及密切接觸人員身體狀況（單選題）
健康
不適（請?jiān)诳崭裉顚懢唧w情況）
Q9. 目前所在地（單選題）
福建省廈門市
福建省內(nèi)、廈門市外
廣州
溫州
信陽
長沙
湖北
福建省外（除湖北、廣州、深圳、溫州、信陽、長沙）
Q10. 填寫日期（填空題）
Q11. 是否有從國外重點(diǎn)疫區(qū)入閩（日本、韓國、意大利、伊朗、新加坡、美國、西班牙、英國、瑞士、荷蘭、比利時(shí)、瑞典、挪威、德國、法國）（單選題）
是
否
Q12. 是否從境外回國？（單選題）
是（如果是，請?jiān)谙路娇崭裉顚懢唧w時(shí)間和地點(diǎn)。）
否
Q13. 3月3日以來是否有和境外回國人員接觸史？（單選題）
是（是的話，請?jiān)谙路娇崭裉顚懢唧w情況）
否
Q14. 幼兒健康碼顏色？（單選題）
綠色
紅色
黃色
Q15. 共同居住者健康碼顏色？（單選題）
綠色
紅色
黃色
Q16. 5月30日以來，孩子及家庭成員（含共同居住著）是否有北京旅居史的入閩人員。特別是以下地區(qū)，中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)：東城區(qū)天壇街道，海淀區(qū)永定路街道，青龍橋街道，朝陽區(qū)十八里店，大興區(qū)各莊鎮(zhèn)、黃村鎮(zhèn)、大興天宮院街道、觀音寺街道、豐臺南苑街道、盧溝橋鄉(xiāng)、大紅門街道，石景山八寶山街道，西城區(qū)月壇街道，金融街街道，盧溝橋街道，大興區(qū)林校路街道，高米店街道，房山區(qū)長陽鎮(zhèn)，西紅門地區(qū)；高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)：北京豐臺花鄉(xiāng)。）（單選題）
是（請?jiān)谙路娇崭裨敿?xì)填寫情況）
否
