Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您月收入是多少？（單選題）
Q3. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q4. 入學(xué)時(shí)間（單選題）
2021 09
2021 03
2020 09
2020 03
2019 09
2022.03
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 您的健康狀況【單選題】（單選題）
A. 無特殊情況
B. 有疑似癥狀
C. 確診
Q7. 出現(xiàn)此癥狀的時(shí)間（填空題）
Q8. 確診的時(shí)間（填空題）
Q9. 目前在中國境內(nèi)嗎？（單選題）
是
否
Q10. 請(qǐng)寫明國家，地區(qū)（填空題）
Q11. 近期去過的國家（2個(gè)月內(nèi)）（多選題）
日本
韓國
伊朗
意大利
其他，請(qǐng)?zhí)顚憞颐Q
一直在中國境內(nèi)
Q12. 入境情況（單選題）
已經(jīng)入中國境內(nèi)
計(jì)劃入境
毫無計(jì)劃，等校方通知
Q13. 入境時(shí)間（填空題）
Q14. 目前所在地（單選題）
上海市
其他地區(qū)
Q15. 目前您所在的省份城市與地區(qū):（填空題）
Q16. 您目前居住的小區(qū)的具體位置:（填空題）
Q17. 您居住的小區(qū)是否為中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（單選題）
是
否
不確定
Q18. 居住地被劃為中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的時(shí)間（填空題）
