Q1. 請問您的個人收入？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的家庭月收入為（單選題）
Q4. 日期（填空題）
Q5. 本人今日檢測（單選題）
已采集核酸
未采集核酸
進行抗原檢測
Q6. 本人體溫（單選題）
正常
發(fā)熱（情況單獨報送）
Q7. 本人軌跡（單選題）
居家
單位
外出地點
Q8. 共同居住人軌跡（在崗人員可不填）（多選題）
父母
岳父母
配偶
子女
其他成員
Q9. 共同居住人體溫（單選題）
全部正常
有人發(fā)熱（單獨報送）
Q10. 共同居住今日人檢測（單選題）
全部采集核酸
有人未采集核酸
全部進行抗原檢測
Q11. 備注（填空題）
Q12. 學號（填空題）
