Q1. 你是大幾的學(xué)生：（單選題）
Q2. 您的職業(yè)（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 當(dāng)日所在地（填空題）
Q5. 是否被確診為疑似病例并接受定點(diǎn)隔離或醫(yī)學(xué)觀察（單選題）
是
否
Q6. 外出事由與地點(diǎn)（填空題）
Q7. 當(dāng)日身體健康狀況是否良好（單選題）
是
否
Q8. 有無發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難體征（單選題）
有
無
Q9. 具體癥狀及人員名字（填空題）
Q10. 家庭是否接待本市以外外來人員（單選題）
是
否
Q11. 家庭接待本市以外外來人員數(shù)量，來自何地，外來人員有無疫區(qū)接觸史（填空題）
Q12. 有無疫區(qū)相關(guān)人員接觸史（單選題）
有
無
Q13. 今日是否外出？并采取防護(hù)措施？（單選題）
無外出
外出無防護(hù)
外出有防護(hù)
Q14. 是否確診為新型冠狀肺炎病毒攜帶者（單選題）
是
否
Q15. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號碼）（填空題）
