Q1. 您在職的職位是：（單選題）
Q2. 您的家庭月收入為（單選題）
Q3. 幼兒行動軌跡（多選題）
出行時間
出行地點
所乘交通工具
接觸人員
個人防護是否戴口罩
Q4. 幼兒學(xué)號（填空題）
Q5. 家庭住址：（填空題）
Q6. 填表日期：（填空題）
Q7. 體溫（攝氏度）（多項填空題）
早體溫
晚體溫
Q8. 幼兒姓名：（填空題）
Q9. 健康狀況（是否出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、干咳等癥狀）（單選題）
是
否
Q10. 同住家庭成員健康狀況說明（是否體溫超過37.3攝氏度及干咳、乏力、鼻塞、咽痛、流涕、腹瀉等）（單選題）
是
否
Q11. 5月30日以來，本人或共同居住人是否去過北京市（多選題）
否
是
Q12. 5月30日以來，本人或共同居住人是否與北京市來（返）長人員有接觸史（多選題）
否
是
Q13. 備注（填空題）
Q14. 您的手機號（填空題）
