Q1. 你是（單選題）

Q2. 請(qǐng)問您的年齡是？（單選題）

Q3. 姓名（填空題）

Q4. 民族（單選題）

• 漢族

• 其他

Q5. 科室（填空題）

Q6. 人員類別（單選題）

• 干警

• 職工

• 學(xué)士后

• 實(shí)習(xí)生

Q7. 政治面貌（單選題）

• 中共黨員

• 預(yù)備黨員

• 共青團(tuán)員

• 群眾

Q8. 身份證號(hào)（填空題）

Q9. 是否第一次參加新康監(jiān)獄封閉（單選題）

• 是

• 否

Q10. 本人及密切接觸人員有無發(fā)熱、咳嗽等情況，如有請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述（單選題）

• 是

• 無

Q11. 本人及密切接觸人員有無境外回國(guó)人員接觸史？（單選題）

• 有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）

• 無

Q12. 本人及共同居住人是否為六類高風(fēng)險(xiǎn)人員（密切接觸者、次密切接觸者、與感染者活動(dòng)時(shí)空軌跡重疊人員、同時(shí)空伴隨人員、中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員、全域封閉管理地區(qū)人員）或21天內(nèi)有無六類高風(fēng)險(xiǎn)人員接觸史（如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)寫明）（單選題）

• 有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）

• 無

Q13. 14天內(nèi)有無外省旅居史、接觸史（省外接觸史含接觸入魯返魯人員）（單選題）

• 有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)寫明省份、出行方式、車次、往返時(shí)間）

• 無

Q14. 14天內(nèi)本人及共同居住人有無離濟(jì)、返濟(jì)、接觸外地入濟(jì)返濟(jì)人員情況（如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)寫明）（單選題）

• 有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)寫明地點(diǎn)、出行方式、車次、往返時(shí)間）

• 無

Q15. 正式封閉備勤前本人及共同居住人有無離濟(jì)、返濟(jì)計(jì)劃（如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)寫明，并及時(shí)單獨(dú)上報(bào)）（單選題）

• 有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)寫明地點(diǎn)、出行方式、往返時(shí)間）

• 無

Q16. 本人及共同居住人有無公布的疫情關(guān)聯(lián)史（單選題）

• 有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）

• 無

Q17. 是否注射新冠疫苗？（單選題）

• 是

• 否

Q18. 本人及共同居住人健康碼是否為綠碼（單選題）

• 是

• 否（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）

Q19. 本人及共同居住人健康碼查詢14天行程后，近14天途徑地是否提示當(dāng)前城市存在中風(fēng)險(xiǎn)或高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)？（單選題）

• 是（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）

• 否

Q20. 有無其他影響封閉隔離的疫情相關(guān)情況（單選題）

• 有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）

• 無

Q21. 有無違反居家人員管理規(guī)定的情形（單選題）

• 有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）

• 無

Q22. 本人承諾以上問卷內(nèi)容均認(rèn)真作答，真實(shí)有效，無隱瞞、虛填。請(qǐng)?jiān)谙路捷斎朊?。（填空題）

Q23. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話（填空題）