Q1. 您的情感狀況？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 您的年齡段是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 工作崗位（單選題）
教職工
其他教育服務(wù)人員
Q6. 體溫是否正常 [單選]（單選題）
正常
異常
Q7. 早體溫(早上9：30之后測量）（單選題）
體溫
Q8. 晚體溫（晚上6：00之前測量）（單選題）
體溫
Q9. 有無咳嗽 [單選]（單選題）
有
無
Q10. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q11. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺 炎患者？ [單選]（單選題）
有
無
Q12. 請說明填寫詳細(xì)地址 [填空]（填空題）
Q13. 發(fā)生時(shí)間 [填空]（填空題）
Q14. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者 [單選]（單選題）
有
無
Q15. 請描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況 [填空]（填空題）
Q16. 發(fā)生時(shí)間 [填空]（填空題）
Q17. 是否與確診病例接觸 [單選]（單選題）
是
否
Q18. 接觸的時(shí)間 [填空]（填空題）
Q19. 您的地理位置：（填空題）
