Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡在（單選題）
Q3. 您家庭居住地是？（單選題）
Q4. 幼兒父母是否為學(xué)府城業(yè)主或幼兒是否為任家莊戶籍（單選題）
是
否
Q5. 幼兒姓名（填空題）
Q6. 幼兒出生日期：（填空題）
Q7. 幼兒的身份證號碼（填空題）
Q8. 幼兒戶籍地址（填空題）
Q9. 爸爸姓名（填空題）
Q10. 爸爸工作單位（填空題）
Q11. 媽媽姓名（填空題）
Q12. 媽媽工作單位（填空題）
Q13. 幼兒有無特殊疾病史（如有先天性心臟病、癲癇、哮喘、好熱驚厥等，請詳細如實填寫）（單選題）
有
無
Q14. 幼兒有無過敏史（如果有，請詳細如實填寫）（單選題）
有
無
Q15. 是否建檔立卡戶（單選題）
是
否
Q16. 是否獨生子女（單選題）
是
否
Q17. 是否留守兒童（單選題）
是
否
Q18. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機號碼）（填空題）
Q19. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機號碼）（填空題）
