Q1. 您的受教育程度？（單選題）

Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）

Q3. 幼兒姓名（填空題）

Q4. 班級(jí)(固定格式填寫(xiě)小小一班)（填空題）

Q5. 早上體溫是否正常（單選題）

• 正常

• 異常(請(qǐng)描述體溫)

Q6. 下午體溫是否正常（單選題）

• 正常

• 異常(請(qǐng)描述體溫)

Q7. 早上有無(wú)咳嗽（單選題）

• 有(咳嗽原因)

• 無(wú)

Q8. 下午有無(wú)咳嗽（單選題）

• 有(咳嗽原因)

• 無(wú)

Q9. 有無(wú)其他不適（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q10. 周?chē)巳褐?含居住小區(qū))2人或發(fā)現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者?（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q11. 第9題選項(xiàng)如有，請(qǐng)說(shuō)明填寫(xiě)詳細(xì)地址（填空題）

Q12. 第9題選項(xiàng)如有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)發(fā)生時(shí)間（填空題）

Q13. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q14. 如有請(qǐng)描述患者名字、與申報(bào)人員關(guān)系及診治情況（填空題）

Q15. 如有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)發(fā)生時(shí)間（填空題）

Q16. 是否與確診病人接觸？（單選題）

• 是

• 否

Q17. 如有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)接觸時(shí)間（填空題）

Q18. 什么時(shí)候返溫（單選題）

• 幾月幾日

• 已在溫

Q19. 您的地理位置：（填空題）

Q20. 聯(lián)系電話(huà)（填空題）