Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)（單選題）
Q3. 密切接觸的家人是否已被確診或確認(rèn)為疑似病例（單選題）
是
否
Q4. 班級（填空題）
Q5. 學(xué)號（填空題）
Q6. 宿舍（填空題）
Q7. 身體異常情況（填空題）
Q8. 個人體溫（多項填空題）
早晨
中午
Q9. 是否已被確診或確認(rèn)為疑似病例（單選題）
是
否
Q10. 家庭成員體溫（早上）（多項填空題）
父親
母親
Q11. 是否與確診或疑似病例有密切接觸（單選題）
是
否
Q12. 同住人員是否接觸過疑似或確診的新型肺炎患者（單選題）
是
否
Q13. 姓名（填空題）
Q14. 家庭成員體溫（中午）（多項填空題）
父親
母親
Q15. 您的地理位置:（填空題）
Q16. 居住地點與昨天是否發(fā)生變化（單選題）
是
否
Q17. 輔導(dǎo)員（填空題）
Q18. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）
