Q1. 您家庭平均月收入大概多少（單選題）

Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）

Q3. 您的年齡？（單選題）

Q4. 中心號（填空題）

Q5. 中心名稱（填空題）

Q6. CRC姓名（填空題）

Q7. 本周完成了哪些受試者的哪次隨訪？（填空題）

Q8. 本周完成的訪視是否均為現(xiàn)場訪視？如否，請詳細備注。（填空題）

Q9. 病歷整改未完成需要申辦方/項目組的支持是什么？（填空題）

Q10. 術(shù)后6個月/9個月/12個月的受試者不合格，安排再次隨訪的時間是？（不適用填寫NA）（填空題）

Q11. 是否對每次隨訪的血壓進行了保存？（單選題）

• 是

• 否

Q12. 已經(jīng)進入前窗口期的受試者號和隨訪期是？注意填全哦。（填空題）

Q13. 已經(jīng)進入前窗口期的患者預約的訪視時間是？（注意：術(shù)后6/9/12個月必須約在前窗口期）（填空題）

Q14. 術(shù)后6/9/12個月，入窗后但未進行訪視，受試者在家的血壓情況（填寫受試者編號、訪視期和血壓平均值）（填空題）

Q15. 病歷整改是否已全部完成？（單選題）

• 是

• 否，剩余70%

• 否，剩余50%

• 否，剩余20%

• 否，剩余5%

Q16. 剩余50%以上病歷未整改的原因是？（填空題）

Q17. 疫情政策較上周有變化嗎？如有，請具體描述。（填空題）

Q18. 本周實際完成的訪視中，受試者血壓是否均合格？如有不合格的情況，請詳細說明處理情況。（填空題）

Q19. 疫情影響藥物接收嗎？如有，請具體描述。（填空題）

Q20. 中心藥物是否受潮？如是，請備注原因。（填空題）