Q1. 請選擇您的性別？（單選題）

Q2. 您的職業(yè)是：（單選題）

Q3. 您的職業(yè)是（單選題）

Q4. 您的年齡段？（單選題）

Q5. 兒童預(yù)防接種編碼（填空題）

Q6. 兒童接種第一劑新冠疫苗的類型（單選題）

• 北京科興中維 （二針劑次滅活疫苗）

• 北京生物（包括成都生物、蘭州生物、長春 生物，二針劑次滅活疫苗）

• 康希諾（一針劑次腺病毒載體疫苗）

• 安徽智飛（三針劑次重組蛋白疫苗）

Q7. 兒童目前的體重（kg）（填空題）

Q8. 民族（單選題）

• 漢族

• 少數(shù)民族

Q9. 家長有效聯(lián)系方式（手機(jī)號或固定電話）（填空題）

Q10. 父親姓名（填空題）

Q11. 父親文化程度（單選題）

• 小學(xué)及以下

• 初中

• 高中（中專/技校）

• 大專

• 本科及以上

Q12. 母親姓名（填空題）

Q13. 母親文化程度（單選題）

• 小學(xué)及以下

• 初中

• 高中（中專/技校）

• 大專

• 本科及以上

Q14. 父親是否有傳染性疾病史？（單選題）

• 是（請?zhí)顚懺\斷時間及疾病名稱）

• 否

• 不清楚

Q15. 父親是否接種過乙肝疫苗？（單選題）

• 是

• 否

• 不清楚

Q16. 請問接種過幾劑乙肝疫苗？（單選題）

• 1

• 2

• 3

• ≥4

• 不清楚

Q17. 母親是否有傳染性疾病史？（單選題）

• 是（請?zhí)顚懺\斷時間及疾病名稱）

• 否

• 不清楚

Q18. 母親是否接種過乙肝疫苗？（單選題）

• 是

• 否

• 不清楚

Q19. 請問接種過幾劑乙肝疫苗？（單選題）

• 1

• 2

• 3

• ≥4

• 不清楚

Q20. 本次妊娠有無先兆流產(chǎn)？（單選題）

• 有

• 無

Q21. 本次妊娠期間，您身邊是否有人經(jīng)常在室內(nèi)吸煙（平均每天超過1支煙或時長＞5分鐘）？（單選題）

• 否

• 是

Q22. 平均每天在您身邊抽煙的時間（單選題）

• 5-20分鐘

• 21-40分鐘

• 41-60分鐘

• 1小時以上

Q23. 在您身邊抽煙人主要是您的？（單選題）

• 配偶

• 家庭其他成員

• 同事或朋友

• 其他人

Q24. 本次分娩方式？（單選題）

• 順產(chǎn)

• 剖腹產(chǎn)

Q25. 近一年兒童腸胃炎患病時間（具體到月份，例如2022年6月，請?zhí)顚憽?02206”）（填空題）

Q26. 本次分娩是否早產(chǎn)？（單選題）

• 是

• 否

Q27. 本次孕期內(nèi)，您服用過哪些營養(yǎng)品/補(bǔ)貼制劑（多選題）

• 復(fù)合維生素、葉酸

• 補(bǔ)鐵制劑

• 益生菌制劑

• 魚油、DHA

• 鈣片

• 其他

• 無服用補(bǔ)充制劑

Q28. 請問您在本次妊娠期間是否被醫(yī)院診斷患有以下疾病？（多選題）

• 妊高癥

• 妊娠期糖尿病

• 貧血

• 慢性腎炎

• 哮喘

• 血脂異常

• 肺結(jié)核

• 甲狀腺疾病

• 紅斑狼瘡

• 胰腺炎

• 闌尾炎

• 圍產(chǎn)期心肌病

• 傳染性疾病

• 性病

• 其他

• 無

Q29. 兒童出生時是否有感染情況？（單選題）

• 無

• 有

Q30. 兒童出生時體格檢查（多項填空題）

• 出生時體重（g）

• 出生時身長（cm）

• 1分鐘Apgar評分

• 5分鐘Apgar評分

• 10分鐘Apgar評分

Q31. 兒童是否按照0-1-6程序按時進(jìn)行乙肝疫苗接種？（單選題）

• 否

• 是

Q32. 兒童接種第一劑乙肝疫苗（多項填空題）

• 接種時間（例如“20200106”）

• 接種劑量（ug）

• 接種部位（左上臂，右上臂）

• 疫苗種類（①CHO乙肝疫苗（華北制藥）、②釀酒酵母乙肝疫苗（深圳康泰）、③漢遜酵母乙肝疫苗（艾美漢信））

Q33. 兒童接種第二劑乙肝疫苗（多項填空題）

• 接種時間（例如“20200106”）

• 接種劑量（ug）

• 接種部位（左上臂，右上臂）

• 疫苗種類（①CHO乙肝疫苗（華北制藥）、②釀酒酵母乙肝疫苗（深圳康泰）、③漢遜酵母乙肝疫苗（艾美漢信）、）

Q34. 兒童接種第三劑乙肝疫苗（多項填空題）

• 接種時間（例如“20200106”）

• 接種劑量（ug）

• 接種部位（左上臂，右上臂）

• 疫苗種類（①CHO乙肝疫苗（華北制藥）、②釀酒酵母乙肝疫苗（深圳康泰）、③漢遜酵母乙肝疫苗（艾美漢信）、）

Q35. 兒童接種第一劑乙肝疫苗時是否出現(xiàn)以下不良反應(yīng)？（多選題）

• 接種部位紅腫

• 接種部位硬結(jié)

• 接種部位疼痛

• 發(fā)熱

• 疲勞/乏力

• 咳嗽

• 腹瀉

• 嘔吐

• 皮疹

• 其他

• 無

Q36. 接種第一劑乙肝疫苗后的不良反應(yīng)（例如：接種當(dāng)天出現(xiàn)不良反應(yīng)，請?zhí)?0";癥狀持續(xù)半天及不足半天，請?zhí)?0.5"；超過半天不足一天，請?zhí)?1"）（多項填空題）

• 接種多少天出現(xiàn)癥狀？

• 癥狀持續(xù)多少天？

Q37. 有無采取緩解措施？（多選題）

• 自行服藥

• 物理降溫

• 就醫(yī)

• 不處理

• 其他

Q38. 兒童接種第二劑乙肝疫苗時是否出現(xiàn)以下不良反應(yīng)？（多選題）

• 接種部位紅腫

• 接種部位硬結(jié)

• 接種部位疼痛

• 發(fā)熱

• 疲勞/乏力

• 咳嗽

• 腹瀉

• 嘔吐

• 皮疹

• 其他

• 無

Q39. 接種第二劑乙肝疫苗后的不良反應(yīng)（例如：接種當(dāng)天出現(xiàn)不良反應(yīng)，請?zhí)?0";癥狀持續(xù)半天及不足半天，請?zhí)?0.5"；超過半天不足一天，請?zhí)?1"）（多項填空題）

• 接種多少天出現(xiàn)癥狀？

• 癥狀持續(xù)多少天？

Q40. 有無采取緩解措施？（多選題）

• 自行服藥

• 物理降溫

• 就醫(yī)

• 不處理

• 其他

Q41. 兒童接種第三劑乙肝疫苗時是否出現(xiàn)以下不良反應(yīng)？（多選題）

• 接種部位紅腫

• 接種部位硬結(jié)

• 接種部位疼痛

• 發(fā)熱

• 疲勞/乏力

• 咳嗽

• 腹瀉

• 嘔吐

• 皮疹

• 其他

• 無

Q42. 接種第三劑乙肝疫苗后的不良反應(yīng)（例如：接種當(dāng)天出現(xiàn)不良反應(yīng)，請?zhí)?0";癥狀持續(xù)半天及不足半天，請?zhí)?0.5"；超過半天不足一天，請?zhí)?1"）（多項填空題）

• 接種多少天出現(xiàn)癥狀？

• 癥狀持續(xù)多少天？

Q43. 兒童接種第一劑新冠疫苗的時間（例如2022年6月1日，填寫“20220601”）（填空題）

Q44. 近一年，該兒童是否有患病情況？（例如感冒、腸胃炎、皮疹、過敏性疾病等）（單選題）

• 無

• 有

Q45. 近一年，該兒童的患病次數(shù)？（填空題）

Q46. 近一年，兒童是否有感冒？（單選題）

• 否

• 是

Q47. 近一年兒童感冒時間（具體到月份，例如2022年6月，請?zhí)顚憽?02206”）（填空題）

Q48. 感冒時主要治療方式（單選題）

• 自行服藥（請?zhí)顚懰幟?/p>

• 門診

• 住院

• 手術(shù)

Q49. 近一年，兒童是否有腸胃炎（腹瀉、嘔吐）？（單選題）

• 否

• 是

Q50. 近一年，兒童哮喘的患病時間（具體到月份，例如2022年6月，請?zhí)顚憽?02206”）（填空題）

Q51. 腸胃炎時主要治療方式（單選題）

• 自行服藥（請?zhí)顚懰幟?/p>

• 門診

• 住院

• 手術(shù)

Q52. 近一年，兒童消化不良的患病時間（具體到月份，例如2022年6月，請?zhí)顚憽?02206”）（填空題）

Q53. 消化不良時主要治療方式（單選題）

• 自行服藥（請?zhí)顚懰幟?/p>

• 門診

• 住院

• 手術(shù)

Q54. 近一年，兒童是否患過皮疹？（單選題）

• 否

• 是

Q55. 近一年，兒童皮疹的患病時間（具體到月份，例如2022年6月，請?zhí)顚憽?02206”）（填空題）

Q56. 皮疹時主要治療方式（單選題）

• 自行服藥（請?zhí)顚懰幟?/p>

• 門診

• 住院

• 手術(shù)

Q57. 近一年，兒童肺炎的患病時間（具體到月份，例如2022年6月，請?zhí)顚憽?02206”）（填空題）

Q58. 肺炎時主要治療方式（單選題）

• 自行服藥（請?zhí)顚懰幟?/p>

• 門診

• 住院

• 手術(shù)

Q59. 近一年，兒童是否患過哮喘？（單選題）

• 否

• 是

Q60. 有無采取緩解措施？（多選題）

• 自行服藥

• 物理降溫

• 就醫(yī)

• 不處理

• 其他

Q61. 哮喘時的主要治療方式（單選題）

• 自行服藥（請?zhí)顚懰幟?/p>

• 門診

• 住院

• 手術(shù)

Q62. 近一年，兒童是否患過支氣管炎？（單選題）

• 否

• 是

Q63. 近一年，兒童支氣管炎的患病時間（具體到月份，例如2022年6月，請?zhí)顚憽?02206”）（填空題）

Q64. 支氣管炎時的主要治療方式（單選題）

• 自行服藥（請?zhí)顚懰幟?/p>

• 門診

• 住院

• 手術(shù)

Q65. 近一年，兒童是否患過過敏性疾病？（單選題）

• 否

• 是

Q66. 近一年，兒童患過敏性疾病的患病時間（具體到月份，例如2022年6月，請?zhí)顚憽?02206”）（填空題）

Q67. 患過敏性疾病時的主要治療方式（單選題）

• 自行服藥（請?zhí)顚懰幟?/p>

• 門診

• 住院

• 手術(shù)

Q68. 近一年，除以上疾病，兒童是否還患過其他疾?。浚▎芜x題）

• 否

• 是（請?zhí)顚懠膊∶Q及患病時間）

Q69. 兒童是否接種過新冠疫苗？（單選題）

• 否

• 是

Q70. 兒童出生時是否有窒息情況？（單選題）

• 否

• 輕度

• 重度

Q71. 兒童目前的身高（cm）（填空題）

Q72. 兒童接種了幾劑新冠疫苗？（單選題）

• 1

• 2

• 3

Q73. 兒童接種第二劑新冠疫苗的時間（例如2022年6月1日，填寫“20220601”）（填空題）

Q74. 兒童接種第二劑新冠疫苗的類型（單選題）

• 北京科興中維 （二針劑次滅活疫苗）

• 北京生物（包括成都生物、蘭州生物、長春 生物，二針劑次滅活疫苗）

• 康希諾（一針劑次腺病毒載體疫苗）

• 安徽智飛（三針劑次重組蛋白疫苗）

Q75. 兒童接種第三劑新冠疫苗的類型（單選題）

• 北京科興中維 （二針劑次滅活疫苗）

• 北京生物（包括成都生物、蘭州生物、長春 生物，二針劑次滅活疫苗）

• 康希諾（一針劑次腺病毒載體疫苗）

• 安徽智飛（三針劑次重組蛋白疫苗）

Q76. 兒童生長發(fā)育（多項填空題）

• 幾個月時開始走路：

• 幾個月時開始會爬行：

• 幾個月時開始說話：

• 幾個月時開始會認(rèn)人：

Q77. 兒童學(xué)習(xí)成績?nèi)绾?？（單選題）

• A. 優(yōu)

• B. 良

• C. 合格

• D. 不合格

• E.未入學(xué)

Q78. 該兒童是否曾有以下癥狀？（多選題）

• A. 頭暈

• B. 驚厥

• C. 癱瘓、肢體感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等特異性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

• D.無

Q79. 頭暈頻率（單選題）

• A. 從來沒有

• B. 少許（1-3次/年）

• C. 有些時候（4-12次/年）

• D. 經(jīng)常發(fā)生（平均>1次/月）

• E. 非常頻繁（平均>1次/周）

Q80. 驚厥頻率（單選題）

• A. 從來沒有

• B. 少許（1-3次/年）

• C. 有些時候（4-12次/年）

• D. 經(jīng)常發(fā)生（平均>1次/月）

• E. 非常頻繁（平均>1次/周）

Q81. 兒童有無輸血史？（單選題）

• A.有

• B.無

Q82. 兒童有無被診斷為以下疾?。浚ǘ噙x題）

• A. 智力低下

• B. 發(fā)育遲滯

• C. 多動癥

• D. 自閉癥

• E. 無

Q83. 兒童是否有以下并發(fā)癥？（多選題）

• A.腦卒中（缺血性/出血性）

• B.內(nèi)分泌異常（糖尿病、生長障礙或性發(fā)育不成熟）

• C.骨骼異常

• D.其他

• E.無

Q84. 您認(rèn)為您的孩子是否有以下的困難？情緒方面的，注意力方面的，行為方面的，或是和別人相處方面的困難。（單選題）

• A.否

• B.有少許困難

• C.有困難

• D.有很大困難

Q85. 這些困難出現(xiàn)了多久？（單選題）

• 少于一個月

• 1至5個月

• 6至12個月

• 超過一年以上

Q86. 這些困難有沒有加重您自己或全家人的負(fù)擔(dān)？（單選題）

• A.沒有

• B.輕微

• C.較多

• D.非常

Q87. 您是否同意參與此調(diào)查？（單選題）

• 同意

• 不同意