Q1. 你是（單選題）
Q2. 您家庭背景是？（單選題）
Q3. 您認(rèn)為自己的心理健康狀況如何？（單選題）
很好
良好
一般
有點(diǎn)擔(dān)心
Q4. 有什么讓自己困擾的事情嗎（填空題）
Q5. 學(xué)習(xí)狀況如何？（單選題）
很好
良好
一般
有點(diǎn)差
Q6. 學(xué)習(xí)生涯中是否經(jīng)歷過虐待或校園霸凌等負(fù)面事件？（單選題）
無
有
Q7. 當(dāng)前有無自殺想法（單選題）
有
無
Q8. 有無自殺自殘史？（單選題）
有
無
Q9. 心理上有無既往病史（單選題）
有
無
Q10. 如果您認(rèn)為心理健康值得擔(dān)心，是否有過進(jìn)行心理咨詢？如果有，是否有醫(yī)院診斷？（單選題）
沒有咨詢
有咨詢，無診斷
有咨詢，有診斷
Q11. 你認(rèn)為自己的人際關(guān)系如何？（單選題）
很好
不錯
一般
有些困難
Q12. 當(dāng)前對你來說有什么積極因素？（填空題）
Q13. 當(dāng)前有什么事讓你感到困擾，甚至有時(shí)會導(dǎo)致情緒崩潰？（填空題）
Q14. 請您留下您的手機(jī)號（填空題）
