Q1. 您的感情狀況（單選題）
Q2. 你現(xiàn)在所在的年級(jí)？（單選題）
Q3. 您目前的工作年限（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 孩子在家是否有安靜的學(xué)習(xí)環(huán)境（單選題）
是
否
Q6. 孩子每天入睡時(shí)間（單選題）
21：00-22：00
22：00-23：00
23點(diǎn)以后
Q7. 孩子在家學(xué)習(xí)狀態(tài)（單選題）
孩子自己在家上課
有父母陪伴
有其他家人陪伴（爺爺奶奶、哥哥姐姐……）
Q8. 孩子在家學(xué)習(xí)總體狀態(tài)（單選題）
認(rèn)真、良好
較認(rèn)真，還行
不太踏實(shí)認(rèn)真
狀態(tài)不好，總有犯困等情況
Q9. 孩子每天作業(yè)完成時(shí)間（單選題）
每天18：00前完成
每天20：00前完成
20：00以后才能完成
Q10. 孩子使用的學(xué)習(xí)設(shè)備（多選題）
電腦
ipad
智能手機(jī)
Q11. 孩子最近幾天情緒狀態(tài)（單選題）
穩(wěn)定，良好
總體穩(wěn)定，偶爾有負(fù)面情緒
情緒不穩(wěn)定，容易悲傷、生氣等
負(fù)面情緒嚴(yán)重，不愿與家人交流
Q12. 近期您想與老師溝通的事項(xiàng)（如對(duì)學(xué)校工作的建議、孩子在家的表現(xiàn)等等）（填空題）
Q13. 你認(rèn)為自己的學(xué)習(xí)環(huán)境怎么樣？（單選題）
很安靜，能使我靜心學(xué)習(xí)
很嘈雜，經(jīng)常打斷我的思緒
一般般，偶爾會(huì)受到干擾
Q14. 你認(rèn)為自己的自我管理能力怎么樣？（單選題）
挺好的，我可以管住自己并認(rèn)真學(xué)習(xí)。
不太好，我管不住自己，不能認(rèn)真學(xué)習(xí)。
一般般，我有時(shí)候可以認(rèn)真學(xué)習(xí)。
Q15. 你認(rèn)為自己的學(xué)習(xí)效果怎么樣？（單選題）
很不錯(cuò)，上課的內(nèi)容能夠熟練掌握。
還行吧，上課時(shí)能做到認(rèn)真聽講，但不如在校學(xué)習(xí)效果好。
不太好，上課不能專注，學(xué)習(xí)效果大打折扣。
Q16. 體育鍛煉時(shí)間，你是怎么做的？（單選題）
認(rèn)真鍛煉
做做樣子
一會(huì)兒認(rèn)真一會(huì)兒又堅(jiān)持不了
Q17. 你認(rèn)為學(xué)習(xí)任務(wù)繁重嗎？（單選題）
繁重，我犧牲很多時(shí)間才寫完作業(yè)。
還可以，我每天既充實(shí)又有足夠的休息時(shí)間。
不繁重，作業(yè)占用的時(shí)間很少。
Q18. 在家學(xué)習(xí)期間，你想對(duì)父母說的話：（填空題）
Q19. 在家學(xué)習(xí)期間，你想對(duì)老師說的話：（填空題）
