Q1. 您的家庭背景？（單選題）
Q2. 您的性別是？（單選題）
Q3. 身份證號碼（填空題）
Q4. 請輸入您的手機(jī)號碼：（填空題）
Q5. 航班號、列車號、客車車牌號、自駕車車牌號（填空題）
Q6. 請選擇日期：入赤日期（填空題）
Q7. 出發(fā)地:（填空題）
Q8. 出發(fā)地詳細(xì)地址（填空題）
Q9. 目的地所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)：（單選題）
市中街道
文華街道
金華街道
天臺鎮(zhèn)
大同鎮(zhèn)
復(fù)興鎮(zhèn)
丙安鎮(zhèn)
兩河口鎮(zhèn)
葫市鎮(zhèn)
旺隆鎮(zhèn)
元厚鎮(zhèn)
官渡鎮(zhèn)
長期鎮(zhèn)
長沙鎮(zhèn)
石堡鄉(xiāng)
白云鄉(xiāng)
寶源鄉(xiāng)
Q10. 目的地詳細(xì)地址（具體小區(qū)/村寨/道路/酒店）：（填空題）
Q11. 健康碼顏色（單選題）
綠
黃
紅
Q12. 是否48小時(shí)內(nèi)接種疫苗（單選題）
是
否
Q13. 是否有48小時(shí)核酸陰性證明（單選題）
有48小時(shí)內(nèi)核酸陰性證明
無48小時(shí)內(nèi)核酸陰性證明
Q14. 是否三天兩檢（單選題）
是
否
Q15. 其他需說明的情況（填空題）
Q16. 對于我們本次調(diào)查，您還有什么需要改善的建議嗎？（填空題）
