Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的月收入情況（）（單選題）
Q3. 您所在的職位是：（單選題）
Q4. 調(diào)研科室（單選題）
中心ICU
呼吸ICU
肝膽ICU
神內(nèi)ICU
神外ICU
心外ICU
腫外ICU
Q5. 床位號（填空題）
Q6. PICC輸液連接（單選題）
頭皮針連接肝素帽
無針接頭連接
輸液器直接連接
三通連接
其他
Q7. CVC輸液連接（單選題）
頭皮針連接肝素帽
無針接頭連接
輸液器直接連接
三通連接
其他
Q8. PORT無損傷針斜面開口是否背對輸液港底座開口處（單選題）
是
否
Q9. PORT鈍針類型（單選題）
普通型
安全型
Q10. PICC固定與維護：(多選題)（多選題）
敷料未以穿刺點為中心
思樂扣未包裹在貼膜內(nèi)
敷料卷邊、松動
貼膜內(nèi)有積血/滲液
膠布遮蓋穿刺點
膠布纏繞過多
敷料上書寫標識
標識無簽名、日期
穿刺點敷料加壓
未U型或L型固定
導(dǎo)管固定打折
輸液接頭無標識
貼膜過期
輸液接頭無包裹
其他
無以上問題
Q11. CVC固定與維護：(多選題)（多選題）
敷料未以穿刺點為中心
思樂扣未包裹在貼膜內(nèi)
敷料卷邊、松動
貼膜內(nèi)有積血/滲液
膠布遮蓋穿刺點
膠布纏繞過多
敷料上書寫標識
標識無簽名、日期
穿刺點敷料加壓
導(dǎo)管固定打折
輸液接頭無標識
輸液接頭無包裹
貼膜過期
其他
無以上問題
Q12. PORT固定與維護：(多選題)（多選題）
敷料未以穿刺點為中心
敷料卷邊、松動
貼膜內(nèi)有積血/滲液
膠布遮蓋穿刺點
膠布纏繞過多
敷料上書寫標識
標識無簽名、日期
未U型或L型固定
導(dǎo)管固定打折
輸液時未U型固定
輸液接頭未標識
輸液接頭無包裹
貼膜過期
其他
無以上問題
Q13. PICC維護手冊是否按規(guī)范填寫（單選題）
是
否
Q14. PORT導(dǎo)管維護護士年資（單選題）
＜一年
1-3年
3-5年
＞5年
Q15. CVC導(dǎo)管維護護士年資（單選題）
＜1年
1-3年
3-5年
＞5年
醫(yī)生維護
Q16. CVC置入地點（單選題）
本院
外院
Q17. PORT置入地點（單選題）
本院
外院
Q18. PICC導(dǎo)管類型（單選題）
單腔
雙腔
Q19. CVC導(dǎo)管類型（單選題）
單腔
雙腔
三腔
Q20. PORT穿刺部位（單選題）
左胸壁
右胸壁
前臂
Q21. CVC留置時間（單選題）
＜1周
1周-2周
2周-3周
3周-4周
＞4周
Q22. PICC留置時間（單選題）
＜1月
1-6月
6-12月
＞12月
Q23. PORT留置時間（單選題）
＜1月
1-6個月
6-12月
＞12月
Q24. PICC封管液類型（多選題）
預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器
手工配置生理鹽水
手工配置肝素鹽水
以上三種均使用
Q25. CVC封管液類型（多選題）
預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器
手工配置生理鹽水
手工配置肝素鹽水
以上三種均使用
Q26. PORT封管液類型（多選題）
預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器
手工配置生理鹽水
手工配置肝素鹽水
以上三種均使用
Q27. PICC封管液肝素濃度（單選題）
0-10U/ml
25U/ml
100U/ml
Q28. CVC封管液肝素濃度（單選題）
0-10U/ml
25U/ml
100U/ml
Q29. PORT封管液肝素濃度（單選題）
0-10U/ml
25U/ml
100U/ml
Q30. PICC導(dǎo)管固定裝置（多選題）
思樂扣
導(dǎo)管固定器
縫線縫合
僅貼膜固定
Q31. CVC導(dǎo)管固定裝置（多選題）
思樂扣
導(dǎo)管固定器
縫線縫合
僅貼膜固定
Q32. PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（多選題）
導(dǎo)管滲血滲液
皮膚反應(yīng)
導(dǎo)管相關(guān)性血流感染
導(dǎo)管堵塞
導(dǎo)管脫出
導(dǎo)管相關(guān)性血栓
無并發(fā)癥
Q33. CVC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（多選題）
導(dǎo)管滲血滲液
皮膚反應(yīng)
導(dǎo)管相關(guān)性血流感染
導(dǎo)管堵塞
導(dǎo)管脫出
導(dǎo)管相關(guān)性血栓
無并發(fā)癥
Q34. PORT導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（多選題）
導(dǎo)管滲血滲液
皮膚反應(yīng)
導(dǎo)管相關(guān)性血流感染
導(dǎo)管堵塞
導(dǎo)管脫出
導(dǎo)管相關(guān)性血栓
無并發(fā)癥
