Q1. 您目前的年收入？（單選題）

Q2. 您的婚姻情況（單選題）

Q3. 您目前的居住地？（單選題）

Q4. 核酸檢測情況：所在街道/社區(qū)是否要求需要做核酸檢測或安排核酸檢測？（單選題）

• 是-請注明受檢測時間及情況說明

• 否

Q5. 所在一級部門（單選題）

• 金融服務部

• 營銷線-北京區(qū)

Q6. 所在二級部門（單選題）

• 無

• 金融機構(gòu)部

• 網(wǎng)連業(yè)務部

• 企業(yè)金融部

• 保理運營部

• 北京市業(yè)務一部

• 北京市業(yè)務二部

• 北京市業(yè)務三部

• 北京市業(yè)務四部

Q7. 常駐城市（填空題）

Q8. 目前所在地區(qū)（填空題）

Q9. 您的地理位置（填空題）

Q10. 目前居住地是否是風險地區(qū)（單選題）

• 是

• 否

Q11. 身體狀況、共同居住人員身體狀況、體溫等與昨日相比是否有變化（單選題）

• 是

• 否

Q12. 本人是否有以下癥狀（多選題）

• 頭疼

• 體溫高于37度2

• 咳嗽

• 去過發(fā)熱門診

• 無

• 其他情況

Q13. 今日本人體溫（正常體溫值：36.1℃~37℃（腋窩））（單選題）

• 正常

• 低于正常體溫，具體溫度

• 高于正常體溫，具體溫度

Q14. 共同居住人員是否有以下癥狀（多選題）

• 頭疼

• 體溫高于37度2

• 咳嗽

• 去過發(fā)熱門診

• 無

• 其他情況

Q15. 本人近期是否進入過北京新發(fā)地市場？本人是否接觸過北京新發(fā)地市場從業(yè)人員？（單選題）

• 無進入，無接觸

• 有進入或接觸-請說明具體情況（包括不限于進入時間、接觸人員具體情況）

• 其他情況-請說明具體情況

Q16. 共同居住人員（家人或朋友）近期是否進入過北京新發(fā)地市場？共同居住人員（家人或朋友）是否接觸過北京新發(fā)地市場從業(yè)人員？（單選題）

• 無進入，無接觸

• 有進入或接觸-請說明具體情況（包括不限于進入時間、接觸人員具體情況）

• 其他情況-請說明具體情況

Q17. 姓名（填空題）

Q18. 今日辦公形式（多選題）

• 居家辦公

• 單位辦公

• 外出拜訪

Q19. 接觸其他人群情況（單選題）

• 沒有接觸（無外來人員拜訪等）

• 有接觸

• 有接觸-疑似病例

• 其他

Q20. 今日是否外出（單選題）

• 是

• 否

Q21. 外出交通工具（填空題）

Q22. 出發(fā)時間（填空題）

Q23. 返回時間（填空題）

Q24. 起始地點（需有明確的地理位置）（填空題）

Q25. 到達位置（須有明確的地理位置）如有多個目的地，需要時間順序填寫，兩個目的地需用 - 連接（填空題）

Q26. 其他說明事項（其他特殊情況）（填空題）