Q1. 您婚姻狀況是？（單選題）

Q2. 您的職業(yè)（單選題）

Q3. 姓名（填空題）

Q4. 崗位（填空題）

Q5. 觀察的區(qū)域（填空題）

Q6. 班組（甲板，鉆臺(tái)，機(jī)電）（填空題）

Q7. 服務(wù)商（單選題）

• 一體化和新能源

• 承包商

Q8. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）

Q9. 類(lèi)型（單選題）

• B:安全的

• 1.1.1沒(méi)有佩戴安全帽

• 1.1.2佩戴安全帽的方法不正確

• 1.1.3安全帽的狀況不佳

• 1.2.1沒(méi)有佩戴護(hù)目鏡/防護(hù)面罩

• 1.2.2佩戴護(hù)目鏡/防護(hù)面罩的方法不正確

• 1.2.3護(hù)目鏡/防護(hù)面罩的狀況不佳

• 1.3.1沒(méi)有佩戴耳塞/耳罩

• 1.3.2佩戴耳塞/耳罩的方法不正確

• 1.3.3耳塞/耳罩的狀況不佳

• 1.4.1沒(méi)有佩戴防護(hù)口罩/防毒面具等

• 1.4.2佩戴防護(hù)口罩/防毒面具的方法不正確

• 1.4.3防護(hù)口罩/防毒面具的狀況不佳

• 1.5.1沒(méi)有佩戴防護(hù)手套

• 1.5.2佩戴的防護(hù)手套不符合作業(yè)條件要求

• 1.5.3車(chē)/鉆/銑等旋轉(zhuǎn)機(jī)加工作業(yè)中戴手套

• 1.6.1沒(méi)有系安全帶

• 1.6.2安全帶使用方法不正確

• 1.6.3沒(méi)有穿工作救生衣/工作服

• 1.6.4穿著工作救生衣/工作服不當(dāng)

• 1.7.1生產(chǎn)區(qū)沒(méi)有穿工作鞋

• 1.7.2生產(chǎn)區(qū)穿不符合標(biāo)準(zhǔn)的工作鞋

• 2.1.1選擇機(jī)械/裝置/工具/用具有誤

• 2.1.2沒(méi)有按規(guī)定的方法使用機(jī)械/裝置/工具

• 2.1.3使用有缺陷的機(jī)械/工具/用具

• 2.1.4推/拉/拿/搬物體的方法不對(duì)

• 2.1.5用手代替工具操作

• 2.1.6工作速度或運(yùn)載速度不適當(dāng)

• 2.1.7忽視警告標(biāo)志/警告信號(hào)

• 2.1.8沒(méi)有信號(hào)就啟動(dòng)、關(guān)停機(jī)器/設(shè)備

• 2.1.9沒(méi)有信號(hào)就移動(dòng)/放開(kāi)物體

• 2.1.10無(wú)證/越權(quán)限操作

• 2.1.11扔代替用手遞

• 2.1.12冒險(xiǎn)接近/進(jìn)入危險(xiǎn)位置/場(chǎng)所

• 2.1.13工作場(chǎng)所嬉戲打鬧/不必要的奔跑

• 2.2.1沒(méi)有進(jìn)行隔離/鎖定/掛牌

• 2.2.2沒(méi)有進(jìn)行通風(fēng)/空氣置換

• 2.2.3進(jìn)入限定空間前未做安全檢測(cè)

• 2.2.4在防爆區(qū)使用非防爆設(shè)備設(shè)施

• 2.2.5高空作業(yè)工具未系安全繩

• 2.2.6起重作業(yè)不系牽引繩

• 2.2.7在機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)等

• 2.2.8特殊作業(yè)缺乏監(jiān)護(hù)/監(jiān)護(hù)不倒位

• 2.2.9上下樓梯不扶欄桿

• 2.2.10造成安全裝置失效

• 3.1指揮信號(hào)不正確/不清楚

• 3.2多人指揮，信號(hào)不統(tǒng)一

• 3.3非特殊情況下越權(quán)指揮

• 3.4明知危險(xiǎn)仍強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)

• 3.5特殊作業(yè)前沒(méi)有進(jìn)行作業(yè)申請(qǐng)/風(fēng)險(xiǎn)分析

• 3.6其他

• 4.1碰撞到物體

• 4.2被物體夾住/手扶握物體部位不正確

• 4.3跌倒/墜落/陷入物體之中

• 4.4被物體砸到

• 4.5接觸極高/極低溫度/電流/電擊

• 4.6吸入/吸收/吞食有害物質(zhì)

• 4.7姿勢(shì)不良/用力過(guò)度

• 4.8其他

• 5.1作業(yè)場(chǎng)所雜亂

• 5.2作業(yè)窨狹小

• 5.3堵塞安全通道

• 5.4地面滑（水/雨/雪/油污等）

• 5.5物體/工具放置位置不當(dāng)

• 5.6危險(xiǎn)場(chǎng)所沒(méi)有標(biāo)志/標(biāo)志不清

• 5.7照明光線不良

• 5.8帶電裝置帶電部分裸露

• 5.9設(shè)備無(wú)防護(hù)/防護(hù)裝置不當(dāng)

• 5.10未工完料凈場(chǎng)地清/垃圾未分類(lèi)存放

• 5.11通風(fēng)不良/氧氣含量未達(dá)標(biāo)

• 5.12其他

• 心理

Q10. 心理因素分析（單選題）

• 僥幸心理

• 麻痹心理

• 逆反心理

• 從眾心理

• 心急心理

• 冒險(xiǎn)心理

• 無(wú)意識(shí)，下意識(shí)

• 惰性心理

Q11. 可能受傷的部位（單選題）

• 眼部

• 手部

• 腰部

• 手臂

• 腿部

• 腳步

• 呼吸系統(tǒng)

• 聽(tīng)力系統(tǒng)

• 身體

• 設(shè)備環(huán)境

Q12. 可能造成事故類(lèi)型（單選題）

• 高處墜落

• 物體打擊

• 機(jī)械傷害

• 觸電

• 淹溺

• 中毒和窒息

• 高處落物

• 火災(zāi)爆炸

• ?；沸孤?/p>

• 設(shè)備傷害

• 灼燙

• 坍塌

• 環(huán)境污染

• 其他傷害

Q13. 我們期待您提出您的意見(jiàn)與建議（填空題）