Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的婚姻關(guān)系？（單選題）
Q3. 問卷由誰填寫的（單選題）
患者本人填寫
患者家屬填寫
調(diào)查人員代填
Q4. 患者受教育水平（單選題）
小學(xué)
中學(xué)
高中
大學(xué)及以上
Q5. 患者的心腦血管疾病危險因素(可多于一項)（多選題）
糖尿病
高血壓
血脂異常
家族史
吸煙
Q6. 患者曾經(jīng)患過心腦血管疾病嗎？（單選題）
是的
沒有
Q7. 你接受過急救教育嗎？（多選題）
沒有，不知道120急救電話
僅知道需要急救時撥打120
在我的義務(wù)教育課程中學(xué)習(xí)過
在我的大學(xué)課程中學(xué)習(xí)過
在媒體及互聯(lián)網(wǎng)學(xué)習(xí)過
Q8. 到本次生病前為止，你認(rèn)為心腦血管疾病的癥狀是什么？（多選題）
胸痛
燒心
左臂疼痛/搖晃
胸部壓迫感
呼吸困難
無力，虛弱
出汗
嘔吐
頭痛
頭痛伴惡心、嘔吐
頭昏眼花
眩暈伴惡心、嘔吐
一側(cè)肢體無力、麻木、笨拙
一側(cè)面部麻木或口角歪斜
說話不淸或理解語言困難
雙眼固定不能轉(zhuǎn)動
一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊
視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙
意識障礙或抽搐
其它：
Q9. 你們?yōu)槭裁床唤?20？（單選題）
我沒有想到它
我認(rèn)為這不是一個嚴(yán)重到需要叫120的健康問題
我相信汽車更快
救護車警報侵犯我的隱私
我想自己選擇醫(yī)院
消極的個人或家庭/朋友的經(jīng)歷
我不知道怎么撥打120
我已經(jīng)在汽車?yán)锪?/p>
我不想打擾別人
我不認(rèn)為120可以幫助到我
其他:
Q10. (腦卒中患者填寫)患者經(jīng)歷過下列哪些不適或癥狀？(可多于一項)（多選題）
頭痛
頭痛伴惡心、嘔吐
頭昏眼花
眩暈伴惡心、嘔吐
一側(cè)肢體無力、麻木、笨拙
一側(cè)面部麻木或口角歪斜
說話不淸或理解語言困難
雙眼固定不能轉(zhuǎn)動
一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊
意識障礙或抽搐
視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙
其他
Q11. 當(dāng)患者出現(xiàn)這些癥狀時，患者的具體位置在哪兒__________；（具體到**村或**街道））（填空題）
Q12. 當(dāng)患者出現(xiàn)這些癥狀時，患者距離中江縣人民醫(yī)院多少公里__________；（填空題）
Q13. 除中江縣人民醫(yī)院外，患者離下列哪家急救站點最近，大概有多少公里？（單選題）
中江縣中醫(yī)院
德陽五醫(yī)院中江院區(qū)
惠民中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
中江縣第二人民醫(yī)院
中江縣第四人民醫(yī)院
集鳳中心衛(wèi)生院
不知道離哪里最近以及大概距離
Q14. 當(dāng)患者出現(xiàn)這些癥狀時，患者在哪里？：（單選題）
家里
工作或勞動中
與親戚/朋友一起
公共場所
在車輛中
體育場所
其他:
Q15. 當(dāng)患者有癥狀時，誰在現(xiàn)場？(可多于一項)（多選題）
沒人
患者妻子/丈夫/患者的伴侶
患者的兒子/女兒
患者工作的同事
患者的朋友
其他人
Q16. 在打急救電話或去醫(yī)院之前誰先意識到問題嚴(yán)重？（單選題）
沒人
患者本人
親屬
朋友
私人診所的醫(yī)生
藥店工作人員
其他醫(yī)生
其他:
Q17. 患者第一時間去了哪里看??？（單選題）
私人診所、個體醫(yī)生
藥店
附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
附近醫(yī)院
中江縣人民醫(yī)院
建有胸痛中心/卒中中心的其他醫(yī)院
其他:
Q18. 是誰決定患者需要更進一步的醫(yī)療幫助的？（單選題）
患者自己
患者的的妻子/丈夫/我的伴侶
患者的兒子/女兒
患者工作的同事
患者的朋友
附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生
私人診所
藥店
其他醫(yī)生
其他:
Q19. 如果在癥狀出現(xiàn)后患者沒有立即尋求幫助，最主要是因為什么促使你們這樣做的？（單選題）
認(rèn)為癥狀會自行消失
不想打擾別人
認(rèn)為他們不是重要的癥狀
認(rèn)為這不是一個心臟或大腦的問題
癥狀是不穩(wěn)定的
以前與醫(yī)院的負(fù)面經(jīng)歷
希望首先咨詢我熟識的醫(yī)生
害怕
尷尬：
其他:
Q20. 患者是怎么到達中江縣人民醫(yī)院的？（單選題）
呼叫120
用私人交通工具
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院救護車
其他
Q21. 以下調(diào)查僅用于那些乘私人交通工具去急診科的人 1.患者是怎么到達醫(yī)院的？（單選題）
我開我的車
我的親戚/朋友開的車
包車
其他:
Q22. (心肌梗死患者填寫)患者經(jīng)歷過哪些不適或癥狀？(可多于一項)（多選題）
胸痛
胃灼燒
左臂疼痛/搖動
胸部壓迫感
呼吸困難
疲倦
出汗
惡心，嘔吐
頭暈眼花
其他
Q23. 如果時間倒回患者起病時，或者如果患者再次出現(xiàn)同樣的癥狀，你們會撥打120還是回自己去醫(yī)院？（單選題）
我會撥打120
我仍然會通過私人交通工具去醫(yī)院
Q24. 關(guān)于問題30.3：為什么？（填空題）
Q25. 您的手機號（填空題）
