Q1. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 孩子的姓名：（填空題）
Q4. 孩子所在班級(jí)（單選題）
高53班
高54班
高55班
高56班
高57班
高58班
高59班
高60班
高61班
高62班
高63班
高64班
高65班
高66班
高67班
高68班
高69班
高70班
高71班
高72班
高73班
高74班
高75班
高76班
高77班
高78班
理補(bǔ)1
理補(bǔ)2
文補(bǔ)
Q5. 您與孩子的關(guān)系（填空題）
Q6. 您的家庭情況是（多選題）
孩子屬于留守學(xué)生
孩子屬于單親家庭
孩子與父母不同住
孩子父母離異
孩子父母長(zhǎng)期分居
孩子屬于重組家庭
孩子屬于多子女家庭
孩子是獨(dú)生子女
孩子離家出走，經(jīng)常夜不歸宿
以上均不是
Q7. 您和孩子的親子關(guān)系如何？（單選題）
非常融洽，更加親密
關(guān)系較以前有所改善
和往常一樣
偶爾吵架，但能很快緩和
矛盾更多了，關(guān)系變緊張
Q8. 您和孩子的主要親子矛盾集中在哪些方面？（多選題）
學(xué)習(xí)與作業(yè)
電子產(chǎn)品或網(wǎng)絡(luò)的使用
作息時(shí)間
運(yùn)動(dòng)鍛煉
家務(wù)分配
休閑娛樂(lè)
交友方面
零花錢的分配使用
其他
沒(méi)有矛盾，關(guān)系融洽
Q9. 您平常對(duì)孩子進(jìn)行過(guò)哪些安全教育？（單選題）
運(yùn)動(dòng)安全教育
飲食安全教育
性自我保護(hù)教育
生理衛(wèi)生教育
生活常識(shí)安全教育
Q10. 最近1-3個(gè)月，您孩子的情緒狀態(tài)是？（多選題）
焦慮
恐慌
低落、沮喪
煩躁、易怒
無(wú)助、迷茫
對(duì)生活感到無(wú)趣、無(wú)聊
孤獨(dú)、自我封閉
平靜
愉快
興奮
Q11. 孩子一般如何化解焦慮和不開(kāi)心的情緒？（單選題）
善于自我調(diào)節(jié)，能很快走出來(lái)
和他人傾訴，并尋求幫助
不吭聲，悶氣
有肢體行為表現(xiàn)
Q12. 您的孩子近期是否遇到以下問(wèn)題？（多選題）
家庭出現(xiàn)重大變故（如親人離世、父母離異、家人犯罪、家庭破產(chǎn)、家人或孩子患重大疾病等）
嚴(yán)重網(wǎng)絡(luò)依賴（每天非正常學(xué)習(xí)原因使用網(wǎng)絡(luò)超過(guò)8小時(shí)，因不能使用網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生明顯不適）
無(wú)故不能完成學(xué)業(yè)
成績(jī)明顯極其下滑
戀愛(ài)及戀愛(ài)受挫
曾遭受過(guò)校園欺凌或網(wǎng)絡(luò)輿論壓力
曾遭受家庭暴力
以上均無(wú)
Q13. 您的孩子是否被醫(yī)院診斷為以下心理疾病？（以醫(yī)院開(kāi)的證明為依據(jù)）（多選題）
抑郁癥
強(qiáng)迫癥
焦慮癥
神經(jīng)衰弱癥
恐怖癥
精神病性障礙
人格障礙
反應(yīng)性精神障礙
心理生理障礙
其他精神疾病
疑似心理異常
多動(dòng)癥或注意力缺陷障礙（ADHD）
自閉癥或阿斯伯格綜合征
其他（填空）
以上均無(wú)
Q14. 您的孩子被醫(yī)院確診為哪種心理疾病？（填空題）
Q15. 假期以來(lái)，您的孩子是否出現(xiàn)無(wú)明顯原因但性格、情緒出現(xiàn)明顯變化（如歷來(lái)文靜變得突然活躍、平時(shí)活潑變得突然沉默、原本平和變得突然暴躁、喜怒無(wú)常的情況增加等）（單選題）
是
否
Q16. 假期以來(lái)，您的孩子：?jiǎn)适d趣，覺(jué)得痛苦和絕望，表現(xiàn)出無(wú)助、無(wú)希望感（單選題）
是
否
Q17. 假期以來(lái)，您的孩子：覺(jué)得自己是別人的負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)出遠(yuǎn)離親友、自我封閉等行為（單選題）
是
否
Q18. 假期以來(lái)，您的孩子：在平時(shí)的學(xué)習(xí)生活或社交網(wǎng)絡(luò)里，通過(guò)言語(yǔ)或文字流露出想要自殺的念頭，如“我不想活了”或“我要走了，希望你們好好活著”等（單選題）
是
否
Q19. 假期以來(lái)，您的孩子：書(shū)寫(xiě)或留下遺書(shū)；無(wú)故向人道謝、告別，歸還或贈(zèng)送重要物品等（單選題）
是
否
Q20. 假期以來(lái)，您的孩子：在網(wǎng)絡(luò)尋找或與朋友討論自殺或死亡的途徑，搜集有關(guān)自殺、殺人的資料；有較周密的自殺死亡計(jì)劃；徘徊于江河、大海、高樓、懸崖、大橋等處（單選題）
是
否
Q21. 假期以來(lái)，您的孩子：有嚴(yán)重的暴力行為（單選題）
是
否
Q22. 假期以來(lái)，您的孩子：有嚴(yán)重的自我傷害行為（單選題）
是
否
Q23. 您或您的孩子希望開(kāi)學(xué)后得到哪方面的心理輔導(dǎo)？（最多選三項(xiàng)）（多選題）
親子溝通
同伴交往
異性交往
情緒管理
生涯規(guī)劃
學(xué)法指導(dǎo)
時(shí)間管理
學(xué)習(xí)焦慮
壓力調(diào)適
青春期心理
其它
Q24. 在陪伴孩子進(jìn)入高三緊張的學(xué)習(xí)生活過(guò)程中，您有什么樣的困惑？希望學(xué)校給予怎樣的幫助？（填空題）
Q25. 您的孩子在身體和心理調(diào)試方面有哪些需要心理老師或班主任班主任特別關(guān)注的嗎？（如沒(méi)有填無(wú)）（填空題）
Q26. 您的手機(jī)號(hào)（填空題）
