Q1. 您的年級？（單選題）
Q2. 您的家庭背景情況是？（單選題）
Q3. 您目前的居住地？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 您的地理位置:（填空題）
Q6. 返京時間：（單選題）
14日內(nèi)未離京
返京日期：
尚未返京且返京日期待定
Q7. 返京出發(fā)地點：（填空題）
Q8. 返京交通工具：（單選題）
自駕
飛機
火車
其他
Q9. 十四日內(nèi)是否與湖北地區(qū)或其他重疫區(qū)人員有過較為密切的接觸？（單選題）
是
否
Q10. 是否居家進行自我隔離？（單選題）
是
否
Q11. 開始隔離日期：（填空題）
Q12. 隔離地點：（填空題）
Q13. 今日體溫：（填空題）
Q14. 身體狀況：（單選題）
健康
疑似感染
確認感染
Q15. 身邊家屬身體狀況：（單選題）
健康
疑似感染
確認感染
