Q1. 您所在的年級(jí)是？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q3. 學(xué)生所在班級(jí)：（單選題）
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
Q4. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q5. 天府健康碼顏色（學(xué)生沒(méi)有手機(jī)的該項(xiàng)填學(xué)生同行家長(zhǎng)的健康碼）（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q6. 從何處返回經(jīng)過(guò)何地（盡量詳細(xì)返回過(guò)程）（填空題）
Q7. 返回方式：（多選題）
自駕
火車(chē)（高鐵）
飛機(jī)
公共客運(yùn)汽車(chē)
游輪
Q8. 返回自貢的日期：（填空題）
Q9. 自貢的家庭住址（填空題）
Q10. 是否到村組社區(qū)報(bào)備（單選題）
是
否
Q11. 學(xué)生身份證號(hào)碼（填空題）
Q12. 是否有發(fā)熱等癥狀（單選題）
是
否
Q13. 返回前14天是否接觸過(guò)確診或疑似病人（單選題）
是
否
Q14. 返回后采取措施（單選題）
居家隔離
集中隔離
Q15. 是否進(jìn)行核酸檢測(cè)（單選題）
是
否
Q16. 核酸檢測(cè)結(jié)果（單選題）
陰性
陽(yáng)性
Q17. 是否完成疫苗接種（單選題）
是
否
Q18. 聯(lián)系電話（填空題）
