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疫情專題
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關于南康區(qū)第七中學七(14)班學生接種疫苗信息臺賬在線問卷調(diào)查

發(fā)布時間:2022-09-29 17:33:31 分類:其它

作者:在線調(diào)查 來源:jfshbx.cn

歡迎參加本次答題
您好,我們正在進行一項關于本公司APP的調(diào)研,想邀請您用幾分鐘時間幫忙填答這份問卷,謝謝您的幫助。

Q1. 請問您的性別(單選題)

    Q2. 您所在的年級(單選題)

      Q3. 您的年齡?(單選題)

        Q4. 學生姓名(填空題)

          Q5. 班級(填空題)

            Q6. 學生身份證號碼(填空題)

              Q7. 監(jiān)護人姓名(填空題)

                Q8. 監(jiān)護人手機號(填空題)

                  Q9. 是否南康籍(填空題)

                    Q10. 戶籍?。ㄌ羁疹})

                      Q11. 戶籍市(填空題)

                        Q12. 戶籍區(qū)(填空題)

                          Q13. 戶籍詳細地址(填空題)

                            Q14. 現(xiàn)住詳細地址(填空題)

                              Q15. 接種第一針疫苗時間(填空題)

                                Q16. 接種第一針醫(yī)院名稱(填空題)

                                  Q17. 接種第二針時間(填空題)

                                    Q18. 接種第二針醫(yī)院名稱(填空題)

                                      Q19. 是否南康區(qū)外醫(yī)院接種(填空題)

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