Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 班級（單選題）
俱樂部成長3班
俱樂部成長6班
俱樂部成長7班
俱樂部親子班
半山托1班
半山托2班
半山托3班
半山苗苗班
Q5. 家庭詳細(xì)地址（詳細(xì)到市縣區(qū)村居的門牌號，如“廣州市番禺區(qū)市橋街長堤西路86號5梯402”）:（填空題）
Q6. 是否離穗（離粵）（單選題）
是
否
Q7. 離穗（離粵）時(shí)間（填空題）
Q8. 假期去向到達(dá)的詳細(xì)地址（詳細(xì)到市縣區(qū)村居的門牌號，如“廣州市番禺區(qū)市橋街長堤西路86號5梯402）（填空題）
Q9. 請簡述當(dāng)時(shí)的行程（填空題）
Q10. 預(yù)計(jì)返穗（返粵）的交通方式（多選題）
飛機(jī)
火車
大巴
自駕
高鐵
公交（地鐵）
輪船
Q11. 返穗（返粵）時(shí)間（填空題）
Q12. 健康狀況：（單選題）
良好，無癥狀
身體不適
Q13. 癥狀（多選題）
發(fā)熱
干咳
咽痛
流涕
乏力
肌肉酸痛
嗅（味）覺減退
嘔吐
腹瀉
腹痛
胸悶
結(jié)膜充血
其他
Q14. 身體不適是否就醫(yī)（單選題）
是
否
Q15. 是否核酸檢測（單選題）
是
否
Q16. 請您留下您的手機(jī)號（填空題）
