Q1. 您目前月收入是多少？（單選題）
Q2. 您的年級：（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 所屬村（單選題）
1.田尾村
2.西埔村
3.王賓村
4.凌角塘村
5.石龍頭村
6.社廈村
7.李洞村
8.下洞村
9.黃珠洞村
10.賴屋村
11.長坑村
12.沙塘村
13.鄔村村
14.江冚村
15.舊梁村
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 請輸入您的手機(jī)號碼：（填空題）
Q7. 國慶期間是否有意愿返鄉(xiāng)（單選題）
是
否
Q8. 是否跟居住地三人組報備（單選題）
是
否
Q9. 計劃返回龍?zhí)镦?zhèn)的時間（填空題）
Q10. 從何地返回龍?zhí)镦?zhèn)（具體到門牌號）（填空題）
Q11. 返回龍?zhí)镦?zhèn)后居住地（具體到門牌號）（填空題）
Q12. 返鄉(xiāng)乘坐過的交通工具（單選題）
自駕車
公共交通（公交車、出租車、客運(yùn)、地鐵）
火車
高鐵
飛機(jī)
輪船
其他
Q13. 是否從風(fēng)險區(qū)返回（單選題）
中風(fēng)險或有本土病例地市
高風(fēng)險所在市
否
Q14. 是否落實(shí)48小時核酸（單選題）
是
否
Q15. 疫苗接種落實(shí)情況（未落實(shí)請說明原因）（單選題）
已落實(shí)第一針
已落實(shí)第二針
已落實(shí)加強(qiáng)針
否（填寫原因）
