Q1. 家庭背景是？（單選題）

Q2. 您的情感狀況？（單選題）

Q3. 您的年齡？（單選題）

Q4. 您的姓名:（填空題）

Q5. 您的手機號碼是:（填空題）

Q6. 您的班級（例如18酒管1班）:（填空題）

Q7. 您的學(xué)號是:（填空題）

Q8. 您的班主任是:（填空題）

Q9. 最近3周內(nèi)，您有感覺疫情對自己（包括情緒、工作、經(jīng)濟狀況、人際關(guān)系）有怎樣的影響。（單選題）

• A:有影響

• B:沒有影響，都挺好的

Q10. 請詳細描述您受影響的感受和想法:（填空題）

Q11. 近3周內(nèi)您本人或您的家人是否有發(fā)生重大的事件（單選題）

• A:有

• B:什么都沒有發(fā)生

Q12. 請描述您或家人近3周內(nèi)發(fā)生的重大事件:（填空題）

Q13. 近3周內(nèi)您是否覺得自己情緒或狀態(tài)糟糕，需要看看心理醫(yī)生?（單選題）

• A.是

• B.否

Q14. 近3周內(nèi)您是否計劃過或?qū)嵤┻^傷害（例如自殘、自殺）自己?（單選題）

• A.是

• B.否

Q15. [多選]近3周內(nèi)您的學(xué)習(xí)壓力來自于以下哪些方面?（請選擇現(xiàn)在仍然在困擾您的選項，本題可多選）（多選題）

• A.某門課程考試不及格

• B.多門考試不及格 找不到實習(xí)單位

• C.我感覺自己因為成績可能不能按時畢業(yè)

• D.想升本，不知道自己有沒有機會

• E.其他

• F.沒有壓力

Q16. 學(xué)習(xí)的壓力給您帶來的感受是:（單選題）

• A.完全沒有壓力

• B.沒有感覺太大的壓力，在我可以承受的范圍內(nèi)

• C.壓力比較大

• D.壓力非常大

Q17. 您是否患有身體方面的慢性疾病、或需長時間治療的疾病?（單選題）

• A.是

• B.否

Q18. 近3周內(nèi)您有沒有情感方面的困擾?（單選題）

• A.是

• B.否

Q19. 近3周內(nèi)您是否有因請假比較頻繁或請假時間比較長，或曠工，或受過批評或處罰?（單選題）

• A.是

• B.否

Q20. 最近3周您有沒有過自殺的想法?（單選題）

• A.是

• B.否

Q21. 您每天用手機或電腦上網(wǎng)娛樂的時間大概是多久?（包括打游戲、聊天、看視頻、購物等）（單選題）

• A.4小時內(nèi)

• B.4-10小時

• C.10小時以上

• D.不知道，感覺一整天都樂在其中