Q1. 您的年齡是？（單選題）
Q2. 目前的情感狀況？（單選題）
Q3. 您的收入（）（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 你是孩子的？（單選題）
父親
母親
爺爺
奶奶
Q6. 你的孩子是？（單選題）
獨(dú)生子女
非獨(dú)生子女
Q7. 孩子在家的主要教養(yǎng)人是？（多選題）
父親
母親
爺爺奶奶或姥姥姥爺
Q8. 你孩子的性格？（多選題）
比較內(nèi)向
比較外向
說(shuō)不清楚
Q9. 你孩子在要求得不到滿(mǎn)足的時(shí)候，會(huì)有怎樣的情緒反應(yīng)？（多選題）
大哭不止
自己生悶氣
愿意聽(tīng)從大人的勸說(shuō)
Q10. 你的孩子在與小朋友發(fā)生沖突后，會(huì)有怎樣的情緒反應(yīng)？（多選題）
較久情緒激動(dòng)
勸說(shuō)后恢復(fù)情緒
沖突情緒消失即恢復(fù)
Q11. 你的孩子在受到老師表?yè)P(yáng)后會(huì)有怎樣的反應(yīng)？（多選題）
無(wú)動(dòng)于衷
偶爾開(kāi)心激動(dòng)
自豪、愉快、并能更加努力
Q12. 你的孩子在收到意外驚嚇時(shí)情緒表現(xiàn)如何？（多選題）
緊張不安
教師安慰后恢復(fù)平靜
徹底消失即恢復(fù)情緒
Q13. 你的孩子敢于當(dāng)眾表現(xiàn)才能嗎？（多選題）
不選展示自己
在家長(zhǎng)的鼓勵(lì)下萌展示自己
能大方地展示自己
Q14. 你的孩子在做錯(cuò)事情后有什么反應(yīng)？（多選題）
推卸責(zé)任并辯解
偶爾能承擔(dān)責(zé)任
愿意為自己犯下的錯(cuò)誤承擔(dān)責(zé)任
Q15. 你的孩子在進(jìn)行游戲或其他事情時(shí)會(huì)有怎樣的表現(xiàn)？（多選題）
盲目跟從
在成人的鼓勵(lì)下能自己選擇
自己的主見(jiàn)能按照自己的意愿做事
Q16. 孩子在家長(zhǎng)的陪同下敢接觸陌生人或新鮮事物嗎？（多選題）
不愿意接受不愿意接受新鮮事物，不敢接觸陌生人，膽怯、畏縮
在家長(zhǎng)的鼓勵(lì)下能接受新事物
愿意主動(dòng)接受新事物，能夠與陌生人接觸
Q17. 你的孩子和小朋友交往時(shí)狀態(tài)如何？（多選題）
不能與小朋友交往
在成人的鼓勵(lì)下能與小朋友交往
能夠主動(dòng)和小朋友交往
Q18. 你的孩子會(huì)情緒壓抑表情淡漠嗎？（多選題）
經(jīng)常
偶爾
很少
Q19. 孩子遇到困難是否想你求助？（多選題）
會(huì)
有時(shí)會(huì)
基本不會(huì)
Q20. 你和孩子的相處交流、游戲時(shí)間:（多選題）
每天都有
偶爾
幾乎沒(méi)有
Q21. 面對(duì)孩子出現(xiàn)這樣或者那樣的問(wèn)題你常常:（多選題）
得心應(yīng)手
無(wú)能為力
希望得到幫助
Q22. 你和你的家人在教育孩子的問(wèn)題上意見(jiàn)是否一致？（多選題）
一致
不太一致
不一致
很不一致
Q23. 你的家庭對(duì)于孩子的教育屬于？（多選題）
溺愛(ài)
嚴(yán)厲
愛(ài)罰有度
Q24. 你是否掌握一定的心理健康知識(shí)？（單選題）
是
否
Q25. 你的孩子能否集中精力做一件事，而且有始有終？（多選題）
做事三心二意
有時(shí)能有始有終的做完事情
能夠有始有終的做完事情
Q26. 孩子對(duì)左右為難的事是否能果斷選擇辦法。（單選題）
是
否
