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疫情專題
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關(guān)于局五幼家長出入北京情況統(tǒng)計表狀況的調(diào)研問卷

發(fā)布時間:2020-06-27 10:42:31 分類:其它

作者:在線調(diào)查 來源:jfshbx.cn

??? ?親愛的家長,由于近期北京疫情防控形勢十分嚴峻,為了加強疫情防控,了解您在5月30日至6月18日期間是否出入北京,了解具體的情況,特制定此問卷。請您務(wù)必認真填寫,不瞞報、不漏報。感謝您的支持與配合!
請大家根據(jù)自己的實際情況填寫,本次問卷調(diào)查僅用于學(xué)術(shù)研究。非常感謝大家的配合。

Q1. 你是大幾的學(xué)生:(單選題)

    Q2. 請問您婚姻狀況?(單選題)

      Q3. 您自己目前的身體健康情況?(例如:是否有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀)(填空題)

        Q4. 您孩子的姓名?(填空題)

          Q5. 您孩子目前的身體健康情況?(例如:是否有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀)(填空題)

            Q6. 您自己的姓名?(填空題)

              Q7. 您孩子所在的班級?(單選題)

              • 小一班

              • 小二班

              • 中一班

              • 中二班

              • 中三班

              • 大一班

              • 大二班

              • 大三班

              Q8. 您與孩子的關(guān)系?(單選題)

              • 爸爸

              • 媽媽

              • 爺爺

              • 奶奶

              • 外公

              • 外婆

              • 其他

              Q9. 您抵京的事由(說明具體的原因)?(填空題)

                Q10. 您抵京的活動范圍(具體到街道)?(填空題)

                  Q11. 您離京的時間(XX月XX日)?(填空題)

                    Q12. 您抵長是否隔離?(填空題)

                      Q13. 抵長一周內(nèi)是否開展核酸檢測?(填空題)

                        Q14. 核酸檢測結(jié)果如何?(填空題)

                          Q15. 聯(lián)系方式(填空題)

                            非常感謝您花費寶貴時間來進行此次問卷調(diào)查!

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